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临床执业助理医师辅导精华:肠系膜动脉栓塞

2013-11-05 17:15阅读: 来源:网络责任编辑:爱医培训
[导读] 临床执业助理医师辅导精华:肠系膜动脉栓塞,本文由爱爱医医学考试中心网为您整理,敬请关注。

  肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病,本病男性较女性多见。年龄在40~60岁之间,大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动或动脉硬化史。此种疾病临床少见,临床表现各有差别,诊断困难。若诊治不及时后果严重,甚至导致死亡。

  肠系膜上动脉栓塞时,栓子的来源有:①心源性。如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落;心肌梗死后的壁栓;亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物;人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落;②血管源性。如动脉粥样硬化的附壁血栓,或粥样斑块脱落;③肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。

  由于肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交,且分出较早,管腔较粗,故肠系膜上动脉栓塞的机会比肠系膜下动脉为多。栓子一旦堵塞动脉、且无侧枝循环提供血供时,其远端分支就发生痉挛。受累肠管发生急性缺血,呈苍白色。肠黏膜不易耐受缺血而坏死脱落。继而肠壁血液淤滞,充血、水肿,血浆渗至肠壁,肠壁呈出血性梗死。大量血性液体(包括晶体和胶体)渗出至肠腔和腹腔,循环血容量锐减。肠管缺血缺氧后的代谢产物和肠腔内的细菌、毒素被吸收,造成低血容量、感染中毒性休克,病情急转直下。

  如栓塞发生在肠系膜上动脉入口处,可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死。较常见的栓塞部位在结肠中动脉入口处以下,可引起大部分小肠坏死。如栓塞发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环又良好时,则该段肠曲可不发生坏死。如栓塞在肠曲的边缘动脉,则该段肠曲也会发生坏死。肠曲坏死后,肠腔扩张,肠壁浆膜失去光泽直至呈暗黑色,肠蠕动消失,出现血运性肠梗阻。

  一、临床表现

  在多数病人发病急骤,突然发生腹部持续性剧烈绞痛,伴有频繁呕吐。初起时腹软,压痛不明显,肠鸣音存在,与腹痛程度不相称。往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时,却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,直至发生休克,腹腔穿刺抽得血性液体时,才想到本病的可能性,为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。

  二、诊断依据

  1.50岁以上,有心脏、血管病史者,突然出现急性腹痛,呕吐、腹泻、血便应考虑本病。

  2.实验室检查可见白细胞计数明显增高,血液浓缩和代谢性酸中毒表现。

  3.腹部X线平片发现小肠,或腹腔穿刺见血性物有助于诊断。腹部X线平片见大小肠或结肠充气或有液平,晚期由于肠腔和腹腔内大量积液,腹部普遍密度增高。

  4.腹部血管多普勒超声、增强CT对诊断有意义,腹腔血管造影对确立诊断意义较大,约70%的病例能够发现栓塞部位。

  5.对于结肠镜检查无明显禁忌的患者,内镜检查可观察病变范围、程度、时期等,对于确诊也很有意义。

  三、容易误诊的疾病

  1.胃肠穿孔。

  2.急性胰腺炎。

  3.肠扭转、肠套叠。

  4.卵巢囊肿扭转。

  四、治疗原则

  原来有心脏血管病变而易发本病的患者,一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病时,应经积极准备后,行肠系膜上动脉造影。如发现栓塞和血管痉挛时,可用输液泵向动脉内持续输入罂粟碱30~60mg/h,尚可试用溶栓治疗。如疗效不显著,应早行手术探查。方法有:肠系膜上动脉取栓术,腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术,术后用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗,如肠曲已坏死,需做肠切除术。

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