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临床执业助理医师辅导精华:急性化脓性胆管炎

2013-11-05 17:15阅读: 来源:网络责任编辑:爱医培训
[导读] 临床执业助理医师辅导精华:急性化脓性胆管炎,本文由爱爱医医学考试中心网为您整理,敬请关注。

  急性化脓性胆管炎(acute suppurative cholangitis)是胆总管或肝内主要胆管由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因造成完全性胆道梗阻和急性化脓性感染所致。梗阻部位以上胆管扩张,管腔内压力增高,充满脓性胆汁;感染多为革兰阴性杆菌,厌氧菌亦多见,大量细菌及其产生的内毒素潴留在肝脏内,部分可进入血循环内造成感染性休克。本病病死率甚高,应积极抢救治疗。

  该病病因病理如下:在原有结石等阻塞性疾病的基础上发生胆管感染,胆管黏膜充血水肿,加重胆管的梗阻,胆汁逐渐变成脓性,胆管内的压力不断增高,梗阻近侧的胆管逐渐扩大。在含有脓性胆汁的胆管高压的作用下,肝脏可肿大,肝内小胆管及其周围的肝实质细胞亦可发生炎性改变。肝细胞产生大片坏死,可形成肝内多发性小脓肿。胆管也可因感染化脓造成溃疡和胆道出血。由于胆管内高压造成肝内毛细胆管破溃,脓性胆汁甚至胆栓即由此经肝内血窦进入血循环,造成菌血症和败血症。少数还可发生肺部脓性栓塞。在后期,可发生感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等一系列病理生理性变化,此即为急性梗阻性化脓性胆管炎或称急性重症胆管炎。这些病理改变一旦发生,即使手术解除了胆管高压,但在肝实质和胆管仍会留下损害,这也是本症的严重性的所在。

  一、临床表现

  1.症状

  ⑴起病常急骤,突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛,一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热,体温可超过40℃。

  ⑵常伴恶心和呕吐。

  ⑶多数病人有黄疸,但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。

  ⑷近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现,同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血症和感染性休克,是病情危重的一种表现。

  2.体征:体温升高,脉率增快可超过120次/分,脉搏微弱,剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。如胆囊未切除者,常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏。

  二、诊断依据

  1.可有反复胆道感染发作史。

  2.发病急,上腹持续性疼痛,可阵发性加重,伴有寒颤高热、恶心呕吐,继而出现黄疸等症状。

  3.脉搏细速,低血压,或中毒性休克,神志恍惚,嗜睡甚至昏迷。

  4.右上腹部、剑突下明显压痛及肌紧张,可有反跳痛,肝肿大并有触痛、叩击痛,可有胆囊肿大、触痛,腹胀明显。

  5.血白细胞及中性粒细胞计数明显增高。并可出现毒性颗粒。血清胆红素(尤其是直接反应胆红素)明显增高,尿胆红素明显升高,碱性磷酸酶值升高,并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。

  6.影像学检查提示胆管扩张,内有结石、肿瘤、寄生虫等征象。

  7.术中探查胆管内有高压的脓性液体,细菌培养阳性。

  三、治疗原则

  1.手术治疗:对病情一开始就较严重,特别是黄疸较深的病例,应及时手术。手术死亡率仍高达25%~30%。手术方法应力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧,在梗阻远侧的引流是无效的,病情不能得到缓解。如病情条件允许,还可切除炎症的胆囊,待病人渡过危险期后,再彻底解决胆管内的病变。

  2.非手术治疗:疾病早期,犹如急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法。约有75%左右的病人,可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人,对非手术治疗无效,并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎,应及时改用手术治疗。非手术治疗方法如下:

  ⑴解痉镇痛和利胆药物的应用,其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果,用量为30~50ml一次服用或10ml日3次。

  ⑵胃肠减压术的应用。

  ⑶大剂量广谱抗生素的联合应用。虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度,但它能有效治疗菌血症和败血症,常用的抗生素有庆大霉素,氯霉素,先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验,再调整合适的抗生素。

  ⑷抗休克治疗,如有休克须应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12~24小时病情无明显改善,应即进行手术。即使休克不易纠正,也应争取手术引流。

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