原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis)又称狭窄性胆管炎，实质上不是一种化脓性疾病，而是一种病因不明、以肝内外胆管的慢性纤维化狭窄和闭塞为其特征的疾病。临床上较少见。它不同于胆管结石、肿瘤或胆管损伤后继发的硬化性胆管炎（或称为继发性胆管狭窄）。原发性硬化性胆管炎一般无胆石，亦无胆管手术史，不少病例同时伴有溃疡性结肠炎。少数人还伴有纤维性甲状腺炎及后腹膜纤维化等疾病。发病年龄多数为30～50岁，男性多于女性。目前认为细菌和病毒感染，免疫功能异常以及某些先天性遗传因素是本症可能的发病因素。

　　80%的病变累及包括胆囊在内的整个胆道系统，20%仅局限于肝外胆道系统。一般以肝管汇合部受累最为严重。受累的肝外胆管的外径变化不明显，但由于胆管壁增厚，管腔明显狭小，其内径可小于2mm，但胆管内胆汁大多仍澄清；肝内胆管可产生类似变化，后期可发生胆汁性肝硬化和门脉高压症。

　　一、临床表现

　　主要是梗阻性黄疸，呈进行性的缓慢过程。一般无上腹绞痛病史，仅有上腹不适和疼痛，伴有明显的皮肤搔痒，有食欲减退、恶心和乏力等，少数病人可畏寒和发热。白细胞检查见淋巴细胞和嗜酸性细胞增多，血清胆红素、碱性磷酯酶和r-谷氨硫转肽酶值均有升高，谷丙转氨酶轻度增高，IgM高于正常。部分病人的抗核抗体和平滑肌抗体为阳性，抗线粒体抗体为阴性，肝和尿含铜量增高。

　　二、诊断依据

　　以往仅在手术探查时见到胆管呈硬索状改变才得以确诊。术中胆管造影显示胆管呈弥漫性不规则狭窄，胆管壁活检排除胆管癌肿存在。结合有进行性梗阻性黄疸表现，无胆石和无胆管手术史，即可确诊为原发性硬化性胆管炎。但最终诊断还必须经过至少5年时间的随访，如无胆管恶性肿瘤出现，才能最后确诊。由于胆管癌与原发性硬化性胆管炎鉴别诊断困难，即使活检无癌肿，有时也难以完全除外胆管癌。近年来，ERCP和PTC的广泛应用已有可能在术前做出诊断。在梗阻性黄疸病人，特别是伴有溃疡性结肠炎者，要考虑本病的可能性，通过ERCP检查，能显示出肝内外胆管呈弥漫性串珠样带状狭窄改变。

　　1.本病为胆管的特发性炎症性纤维化及闭塞。病变可普遍累及肝内外大胆管及肝实质内小胆管。病变于肝内外的大胆管而小胆管不受累或仅经微改变者较少见。

　　2.患者多为中年男性。起病缓慢，多以全身瘙痒开始，0.5～2年后出现黄疸。可有疲乏、右上腹不适、嗜睡。黄疸逐渐加重，但至一定程度后，保持稳定。少数患者可出现反复高热，右上腹痛，黄疸加重，晚期可有门脉高压表现，如胃肠道出血、腹水、肝性脑病等。体格检查可见皮肤色素沉着、肝脾肿大、全身黄染、黄色瘤。病程可长达15年。10%患者可并发胆管腺癌。

　　3.本病易并发慢性溃疡性结肠炎，并发率约为70%。此外，并发胰腺炎、关节炎、甲状腺病、结节病等的发生率也很高。

　　4.无胆管结石或肿瘤或感染，亦无胆管手术创伤史或药物由肝动脉误入胆管史。

　　5.血清碱性磷酸酶增高3～4倍，丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶轻度升高。胆红素中度升高。晚期血清白蛋白及凝血酶原时间异常。血清铜、铜蓝蛋白及尿铜排泄量多异常。

　　6.逆行或经皮穿肝胆道造影对诊断最有帮助。鉴别有困难时需行病变活体组织检查。

　　7.对疑为早期原发性硬化性胆管炎尚未累及大胆管或胆管造影正常者，需进行肝活组织检查。

　　具备上述第2、3、4、5或2、3、4、6项且可排除继发性硬化性胆管炎及原发性胆汁性肝硬化者可临床确诊。

　　三、治疗原则

　　目前尚缺乏特效的治疗方法。外科治疗的目的是引流胆汁，使胆管减压，以减轻肝脏损害。在手术探查胆道时，须做胆管壁和肝活检，并做术中胆道造影和胆汁的需氧及厌氧菌培养。对局限性狭窄者可行狭窄处扩张，放入T形管、导尿管或塑料管及时引流，引流管可自胆管切口或肝面引出。引流管最好留置1年以上，也有人主张长期留置，甚至终生保留。有时肝外胆管管腔太细，置管引流也会发生困难和失败。虽有主张在狭窄的胆管上做胆肠内引流术的，但多因技术困难，减压效果不理想，很少被人采用。一般认为如病人经内科药物治疗后好转或已发展有胆汁性肝硬化者，不宜做手术治疗。有认为如病人伴有活动性溃疡性结肠炎时，做结肠切除术可能对稳定原发性硬化性胆管炎的病情有一定的帮助。近年来，已有人采用经内窥镜或经皮肝穿刺途径做插管和做胆管气囊扩张术，但成功率不高。内科治疗主要是长期应用类固醇激素药物，可缓解症状，但一般不改变其病程。早期效果较好，后期效果不理想。广谱抗生素能控制胆管急性炎症的发作，可与激素联合应用。也有人用免疫抑制剂如硫唑嘌呤等治疗，但疗效不肯定。

　　四、预后

　　原发性硬化性胆管炎的预后较差。有人认为此症最终都将发展成胆管癌。最终结果多数是继发性胆汁性肝硬化、门静脉高压症。多数病人死于肝功能衰竭、肝昏迷，但死于食管静脉曲张破裂大出血者并不多见。多数人在诊断后仅能缓解5～10年，平均6～7年，合并有溃疡性结肠炎者预后更差。

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