一、概述

　　肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘(anal fistula)，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

　　肛管直肠周围脓肿有两大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”，较多见；一类与肛腺及肛瘘无关，称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”，简称“非瘘管性脓肿”较少见。

　　肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核、克隆病，溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。

　　有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期，人体自身的性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛管导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低。人到老年，与其他皮脂腺普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。

　　肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤外，由于原发病灶不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。

　　一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口，这类最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，便病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有一个内口与多个外口。但有人认为，复杂性肛瘘不应以外口的多少划分，而是指主要管道累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有一个外口及一个内口，但治疗比较复杂，故称为复杂性肛瘘。相反，有时肛瘘虽有多个外口，但治疗并不复杂。

　　二、临床表现

　　1.肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。

　　2.检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。

　　3.直肠指诊：在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结。

　　4.目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

　　⑴括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

　　⑵经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。

　　⑶括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。

　　⑷括约肌外肛瘘：最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。

　　⑸如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。

　　三、医技检查

　　1.探针检查，只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假内口。

　　2.X线造影：自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

　　3.磁共振成像检查：对括约肌间瘘有时有确诊价值，而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘，对蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有的优越性和准确率。

　　四、诊断依据

　　1.常有肛管直肠周围感染或脓肿史。

　　2.肛周反复肿胀、疼痛、流脓或有分泌物，瘙痒感。肛周外口时愈时现，外口闭合后局部可有红、肿、痛等炎症反应。

　　3.肛周可见l个或多个外口，肛门指检可触及肛周皮下条索状物或硬结，挤压时可有轻微疼痛，外口有分泌物溢出。

　　4.探针由肛周外口插入，经瘘管可能达内口处。

　　5.瘘管造影可确定瘘管行程和数目等。

　　五、治疗原则

　　肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

　　1.挂线疗法：这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用（药线尚有药物腐蚀作用），使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫；同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法：

　　2.肛瘘切开术：手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。

　　3.肛瘘切除术：与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

　　4.肛瘘切除后植皮：肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点：①创面应平坦，止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全，并要加压固定包扎，防止创面下存留气体或血液，这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多，则需延迟植皮，即先在创面敷以凡士林纱布，2～3d后再做游离植皮。

　　5.蹄铁型肛瘘的治疗：应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处，如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。

　　6.滑动性黏膜瓣前移闭合内口：完整切除瘘管和内口后，应用黏膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

　　7.手术后护理：肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功，若忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败。因此，经治医生必须亲自更换敷料，或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项：①坐浴及冲洗：术后每天应行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁，加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗，先用过氧化氢溶液，然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力，以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连（皮肤架桥），因此创面应底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料时，发现伤口内有脓液，提示有残余脓腔，应即时扩大引流，否则伤口不会愈合。③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液存留，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。

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