胎儿缺氧及娩出过程中的呼吸循环障碍，称为新生儿窒息(asphyxia neonatorum)；是围生新生儿最常见的症状和主要死亡原因。近年来复苏方法虽有改进，但还不够普及。预防和操作规范化亟待加强。

　　除与孕期保护、产科、新生儿处理质量密切有关外，也与接受孕妇的对象有直接关系，如教学医院、三级医院疑难杂症多，发生率可高达10%以上，一般则在5%左右。病死率为2.3%～12.7%。

　　凡能使血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切有关。如果缺氧发生在产程中，胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢，以致早期发生强烈呼吸动作，喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使产时窒息或转为娩出后的新生儿窒息。如胎儿呼吸中枢已告麻痹，则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的母体因素有妊娠高血压综合征、先兆子间、子间、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等使母亲血液含氧量减低而影响胎儿；多胎、羊水过多使子宫过度膨胀或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环；脐带绕颈、打结或脱垂可使脐带血流中断；产程延长、产力异常、羊膜早破、头盆不称、各种手术产如产钳、内回转术处理不当以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起新生儿窒息；新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟、严重的中枢神经系、心血管系畸形和膈疝等也可导致出生后的新生儿窒息。

　　该病主要为呼吸障碍，往往先有过度呼吸，随之迅速转入原发性呼吸暂停，但受感官刺激仍可出现节律性喘息状呼吸。频率和强度逐渐减退，最后进入继发性呼吸暂停，如不予积极抢救则死亡。

　　血液循环代谢等方面在窒息出现后心血输出量开始时正常，心律先有短暂增快，动脉压暂时升高，随着PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液分布改变，非生命器官如肠、肾、肌肉、皮肤的血管收缩，而保持脑、心肌、肾上腺等生命器官的供血供氧，故皮色由青紫转成网状花纹而后苍白，体温下降；这也是引起肺出血、坏死性小肠炎、急性肾小管坏死的因素。当缺氧继续加重，心律转慢、心血输出量减少、血压下降、中心静脉压上升、心脏扩大、肺毛细血管收缩、阻力增加、肺血流量减少，动脉导管重新开放，回复胎儿型循环，致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供应不足时，脑损害加重，可留有后遗症或死亡。低出生体重儿由于血管发育较差，在PaCO2升高，脑淤血和血管通透性改变的情况下容易发生缺氧性颅内出血。在窒息早期由于儿茶酚胺释放可出现血糖增高，但因新生儿糖原储备量少，又可很快耗尽而出现低血糖。缺氧时血浆渗透压升高，细胞的钠泵和浓缩钾离子均受影响，血浆蛋白和水分外渗导致脑水肿。

　　缺氧后各脏器都可发生退行性变，脑在不同发育时期的缺氧易感区不同，因而病变好发部位和形态也有所不同。脑的主要病变有脑水肿、脑组织坏死和颅内出血三类。坏死后可出现孔洞脑、多囊脑和皮质层状坏死。早产儿体重越小，血管壁越脆弱，越易引起脑部出血。出血可散于脑室、脑实质、蛛网膜下腔和室管膜下出血破入脑室。全身血循环障碍导致静脉瘀血，右心扩大、血管扩张、血管壁渗透性增加而出血。足月儿缺氧后呼吸极度挣扎，吸入羊水和胎粪，上呼吸道梗阻，胸廓负压增加，胸腔内心、肺、胸腺的浆膜下淤点出血相应地较为多见，呼吸系统梗阻与吸入物性质有关。质较粘稠的羊水和颗粒较大的胎粪容易停留在会厌软骨以下、环状软骨以上和气管分叉的两侧支气管管口，稀薄的羊水液则容易吸入呼吸道深部，肺脏切片镜检时能看到多量角化上皮或胎粪颗粒、灶性出血。末梢气道阻塞可有肺不张，不完全阻塞者可有肺气肿。存活时间较长者可有炎症细胞浸润，肠胃系统在肉眼检查时，胃中可有多量胎粪羊水，结肠直径缩小，胎粪量减少。

　　二、临床表现

　　1.胎内缺氧时临床上首先出现胎动增加，胎心增快，在缺氧早期为兴奋期，如缺氧持续则进入抑制期，胎心减慢，最后停搏，肛门括约肌松弛排出胎粪。

　　2.新生儿娩出时的窒息程度可按生后1分钟内的Apgar评分进行区分，0～3分为重度，4～7分为轻度，若生后1分钟评8～1分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。窒息儿经过及时抢救大多数呼吸能够恢复，皮色泛红。

　　3.少数严重未能好转者继续呈休克状，皮色发灰或苍白、体温低下、四肢发冷、呼吸浅表或不规则、哭声微小、出现呻吟。吸气时胸骨剑突和肋间凹陷，吸气过多，前胸隆起，横膈下移，听诊偶可听到粗湿啰音或捻发音。叩诊呈浊音，心音大都有力，但稍快，可出现吹风样收缩期杂音。四肢松弛，或有震颤样动作，抢救存活的病婴常因吸吮力较差易发生呕吐。体温上升迟缓。

　　4.并发症：窒息时缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多脏器受损，严重者往往伴有并发症。

　　⑴脑缺氧缺血性脑病（HIE）：是新生儿窒息后的主要并发症。临床诊断依据和分度标准为：①具有明确的围产期缺氧史，特别是围生期重度窒息（Apgar评分1分钟＜3分，5分钟＜6分，或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。②生后12小时内出现已下异常神经症状：意识障碍，如过度兴奋（肢体颤抖，睁眼时间长，凝视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变，如张力减弱、松软；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。③病情较重时可有惊厥，应注意新生儿惊厥特点，如面部、肢体不规则，不固定的节律性抽动，眼球凝视、震颤伴有呼吸暂停，面色青紫。④重症病例出现中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变，间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。

　　⑵心：由于缺氧时影响传导系统和心肌，轻症时房室传导延长，T波变平或倒置，重症时心律不齐或缓慢，常能听到收缩期杂音。酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少，血压下降，进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注，最后出现心力衰竭。

　　⑶肺：主要表现为呼吸紊乱，在羊水吸入的基础上容易继发肺炎。经过积极复苏者尚需注意气胸。有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍，肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环，加重缺氧可致肺组织受损，出现肺出血。

　　⑷肝：窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力，使黄疸加深，时间延长。也可因肝脏受损和Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的减少而易发DIC。

　　⑸其他：重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症。胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎。由于无氧代谢糖原消耗剧增，容易出现低血糖。钙调节功能减弱，易发生低血钙。

　　三、医技检查

　　1.血生学检查：显示呼吸性和代谢性酸中毒。窒息引起肾功能损害时，肾小球滤过率降低，肾小管重吸收障碍，第一次排尿中即可见蛋白、红细胞和颗粒管型，血尿素氮增加。

　　2.特殊检查：血清和尿β2-微球蛋白（β2-MG）、浓度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）溶菌酶含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草转氨酶GOT、乳酸脱氢酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶测定在窒息后升高，有助于心、脑受损的判断。

　　3.胸部X线检查：可见部分或全部肺不张、肺气肿或肺炎，胸腔可有积液，有些病变24小时即可消失，有时持续1周。

　　4.脑电图检查：所见的低电压，等电位和爆发抑制波形等改变对诊断和分度有帮助。生后一周内B超检查见到脑室变窄或消失，普遍回声增强，提示有脑水肿。一周后则常见到脑水肿的后遗改变，如脑萎缩和孔洞脑等。侧脑室外角后方的高回声区提示有脑室周围白质软化可能，散在的高回声区常系脑实质缺血所致；局限性高回声区提示该区域的脑血管分布缺血。CT检查则帮助更大，可见散在、局灶低密度影分布2个脑叶为轻度；低密度影超过2个脑叶，灰、白质对比模糊为中度；弥漫性低密度影，灰、白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压为重度。中、重度常伴蛛网膜下腔、脑室内或脑实质出血。

　　5.超声心动图检查：见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据。多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况。

　　四、诊断依据

　　新生儿出生后仅有心跳而无呼吸或呼吸微弱。

　　1.青紫窒息：轻度缺氧。皮肤紫绀，无呼吸或呼吸不规则或表浅，心跳慢、有力，肌张力好，咽喉反射存在。

　　2.苍白窒息：重度缺氧。皮肤苍白，心跳微弱，或快或慢或不规则，肌肉松弛，咽喉反射消失，四肢瘫软。

　　3.新生儿Apgar评分法见下表1(于出生后l分钟，5分钟时测定)。

表1 新生儿Apgar评分法

　　注：总分＜3分者预后严重；4～7分者预后尚好；＞8分者预后良好。

　　五、治疗原则

　　窒息复苏是产、儿、麻醉三科医生、助产士、护士必须掌握的技术，要求培训合格再上岗。遇到高危孕妇有胎儿窘迫、估计娩出时有窒息可能者，应通知儿科医师到场参加抢救。复苏的**DE方案是指通畅呼吸道、建立呼吸、恢复循环、辅助用药、评价和监护。重点是前3项中的第1项。具体运用时需要不断的评估来指导决策，以作为下一步操作的依据。评价的主要指标是呼吸、心律和皮色。Apgar评分不是决定是否要开始复苏的指标，更不是决定下一步该怎么复苏的决策依据。因为等到一分钟评分结果出来再开始复苏，就会失去宝贵的抢救时间，实际临床上也没有都等评分结果出来再抢救。在开展评分工作前，医护人员都应经过学习，使评分结果尽可能统一，评分尽量由非接生者执行。生后5分钟的评分对判断预后特别重要，以后根据病情按时继续评分可提高其价值。农村山区的基层接生员对执行Apgar评分有困难者，可按新生儿的呼吸和皮色两项指标评分，总分0～2分者为重度窒息，3分者为轻度窒息，满4分为正常儿。

　　1.大致程序

　　⑴充分了解病史，做好复苏的思想和物资准备工作，如人员、氧气、保暖设备、一次性吸管、气囊面罩复苏器、新生儿喉镜、电池、小灯泡、气管内导管、接头、听诊器等器械的检查，急救用品备足，定位安置，便于立即取到，因为复苏成败与时间密切有关。呼吸停止延迟复苏1分钟，出现喘息约晚2分钟，恢复规则呼吸约晚4分钟。

　　⑵胎头娩出后，不应急于娩肩，而应立即挤尽或用负压球吸尽口、咽、鼻部的粘液。新生儿出生时要有良好的保暖环境，用远红外辐射保暖装置最佳，不得已情况下也可用大支光白炽插灯等临时保暖，但需当心不要烫伤。生后立即揩干身上的羊水和血迹能减少蒸发失热。由于窒息儿体温调节不稳定，一旦受寒就会增加代谢和耗氧来维持体温，并出现代谢性酸中毒，体温下降后纠正缓慢。新生儿摆好轻度头低足高位（≈15埃┖笤儆靡淮涡晕?芪?豢凇⒀省⒈遣空骋骸Ｃ看挝??鸪?