功能(障碍)性子宫出血(dysfunctional utering bleeding)，简称功血，是一种常见的妇科疾病，是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调所致。表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。根据排卵与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占80%～90%，主要发生在青春期及更年期，后者多见于生育期妇女。

　　导致月经失调包括功血的诱因可以有精神过度紧张，环境和气候的改变，劳累，营养不良或代谢紊乱等等。这些因素都通过大脑皮层的神经介质干扰下丘脑垂体-卵巢的互相调节和制约的机制，以致失去其正常的有规律的周期性变化，突出表现在卵巢功能失调，性激素分泌的量失常，影响靶器官子宫内膜，从而使月经紊乱，经期长短不定，经量多少不等。

　　功血可能是无排卵型或有排卵型，但较常见的是无排卵型，长期无排卵或称慢性无排卵。正常女性的生殖周期属于一种不断运动着的系统，其中具有以月计的长波动周期，也有以分秒计的短波动周期。任何因素干扰了这些有规则的动态节奏，皆可影响卵巢功能。受到干扰的主要部位是在CNS与下丘脑垂体-卵巢轴的任何一个环节，从而导致月经的失调。

　　中枢神经下丘脑复合体是发放信号调节机能的最高指挥机构。各个环节的联系有赖于适合接受各种信号的特殊受体和输送信息的神经介质。神经元之间交换信息的生化机制虽然尚不清楚，但社会环境和神经因素对生殖周期的影响，目前已被公认。大脑肽类神经元系统的分泌活动是适应环境变化的关键。

　　近年来发现在大脑有一种小分子肽类，具有鸦片受体活性称内啡肽。它来源于垂体中叶所分泌的无明显生物活性的激素前身，β促脂解激素（β-LPH）系大分子肽类，含有91氨基酸，经过多次酶的分解，形成具有生物活性的内啡肽、促黑素细胞激素（β-MSH）和促肾上腺激素（ACTH）。这些小分子肽类物质分别位于大脑的各个区域，起调节情绪和行为的作用。不可忽视的是这些都是新发现、新观点，肽类神经元与神经介质之间在调节垂体与其靶器官特别是性腺上的关系，尚待研究。但无疑问的是以神经内分泌为基础的大脑、情绪、行为与生殖周期之间相互作用的存在，并确定了大脑作为内分泌系统的主管器官以及它是受卵巢类固醇的反馈调节，加强了我们对排卵功能失调的理解。

　　青春期是包括CNS和下丘脑、垂体、性腺以及性激素靶器官有秩序的成熟过程。每个环节在结构上按它们的敏感度或其内分泌环境的变化而对神经或促激素的刺激出现不同的反应。在青春期中枢神经-下丘脑-垂体轴对性激素的负反馈敏感度逐渐减少，使LRF的合成和释放上升，从而使促性腺激素分泌量增加包括伴随睡眠时LH分泌量的增多，最后对雌激素的正反馈机制的成熟，能够引起月经中期的LH峰，随后出现排卵。

　　青春期功血患者的血E1、E2水平皆在正常范围内，在同期中雌激素与促性腺激素的负反馈机制亦正常，这些患者之所以无排卵是由于垂体对雌激素的正反馈缺陷，不能释放足够的LH。在持续性的雌激素作用下，可以出现不同程度的增生内膜，腺囊型子宫内膜增生过长并不多见，偶尔也可以有分泌期子宫内膜。

　　导致更年期功血的主要因素是卵巢功能衰退，对促性腺激素的反应下降。形成促性腺激素的升高，首先是FSH，而LH在正常范围内。雌激素和孕激素的分泌相对减少。开始往往表现为月经周期较短，随后无排卵，由于雌二醇水平的下降，而出现无规律性的子宫出血。

　　生育年龄的功血患者普遍地表现为各种激素水平有明显波动，LH和雌酮的平均水平明显升高，睾酮和雄烯二酮水平在正常水平范围。肾上腺所分泌的雄激素一般也在正常生理范围之内。从促性腺激素和性激素的异常情况无法确定导致失调的主要环节。开始似乎是下丘脑垂体功能失调对雌激素无正反馈的反应。但周围雄激素转变雌激素的异常和子宫内膜释放前列腺素的缺陷也可能与发病有密切关系。总之，由于这种错综复杂的因果关系，欲确定本症的确切病因，尚需进行更多的研究。

　　临床表现

　　1.不规则阴道出血，量多少不一，可有大量出血。出血时间长短不一，间隔时间亦不一致。可在闭经一段时间后大量出血。常出现贫血。

　　2.妇科检查：内外生殖器无明显器质性病变，无妊娠并发症或全身出血性疾病。

　　诊断依据

　　（一）无排卵型功能失调性子宫出血

　　1.不规则阴道出血，量多少不一，可有大量出血。出血时间长短不一，间隔时间亦不一致。可在闭经一段时间后大量出血。常出现贫血。

　　2.妇科检查无异常发现。

　　3.基础体温成单相型。

　　4.月经前子宫内膜活检或诊断性刮宫，内膜病理检查呈增殖期、增生或囊性增生，偶见腺瘤样或不典型增生。

　　5.阴道涂片多呈雌激素高度影响。

　　6.月经前宫颈黏液呈羊齿状结晶。

　　7.激素测定：测FSH和LH以了解下丘脑-垂体-卵巢轴功能状态。雌激素升高，孕激素停留在增殖期水平。

　　（二）排卵型功能失调性子宫出血

　　1.黄体功能不足：①月经周期缩短，月经量减少。也可有少量阴道出血，数天后月经方正式来潮。②妇科检查无异常发现。③基础体温呈双相型，但黄体期＜11天，温度升高幅度低于0.3℃。④月经前子宫内膜活检或诊断性刮宫，子宫内膜病理检查呈分泌期改变，但分泌相不良。⑤月经前孕激素值较低。

　　2.持久性黄体：①月经周期正常，经期延长可达10余天。②妇科检查无异常发现。③基础体温呈双相型，但体温下降延迟，来月经后数天才降至卵泡期水平。④月经来潮后第5天做子宫内膜活检或诊断性刮宫，子宫内膜病理检查仍有腺体分泌现象，残留的分泌期内膜与新生的增殖期内膜并存。⑤月经期血孕激素水平仍高。

　　容易误诊的疾病

　　1.全身性疾病：血液病、高血压、肝病及甲状腺功能低下等。

　　2.妊娠有关的出血性疾病：对生育年龄的已婚妇女，如发生子宫出血，应首先考虑异常妊娠，如流产、宫外孕、葡萄胎等。如继发于产后或流产后，需考虑胎盘残留、胎盘息肉、子宫复旧不全、子宫内膜炎、绒毛膜癌等。

　　3.生殖器肿瘤：常见的子宫器质性疾病如子宫内膜息肉、子宫肌癌；如在绝经后发生子宫出血，有可能为子宫内膜腺癌。此外卵巢功能性肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等也可导致子宫出血。

　　4.生殖器炎症：宫腔感染、子宫内膜功能层的再生受到阻碍，造成出血量多而持久；流产后子宫内膜炎、慢性子宫内膜炎、宫颈息肉等亦常有出血，需与功血鉴别。

　　5.性激素类药物应用不当。

　　治疗原则

　　（一）无排卵功血的治疗

　　1.止血方法的选用：首先按当时的流血过程、流血量、患者的贫血程度来决定激素的种类和剂量。孕酮类药物的止血是使内膜向不同程度的分泌期转变，停药后有类似正常月经期的内膜脱落和流血日期，月经量则视用药前内膜结构与血管等变化情况而定。孕激素制剂中，19去甲睾酮类止血效果较好，但对肝功能影响较大，因此有必要选用最低的有效量。雌激素的止血是通过使内膜继续增生。两种激素的撤药性出血皆在停药后1～3天。大剂量的口服雌激素常会引起恶心、呕吐，患者常不能坚持服药。睾丸酮不改变子宫内膜的结构，但能减少流血量。应用性激素止血主要是直接作用于子宫内膜，所以用药时血止，停药后有撤药性出血。勿误认为是症状的复发。

　　应用性激素的止血剂量与当时流血量成正比，大量出血时，所需要的激素剂量都超过正常生理量，这样就存在逐步减低药量的问题。血止后减量，一般以1/3量递减，然后维持正常生理量或略超生理量，达一个月经周期。中、少量流血所需要的止血剂量都接近生理量，不必减量，可以持续服用一个周期。目前常用的性激素止血法有下列几种。

　　⑴大剂量性激素止血法：只用于就诊时出血量过多者（注意须仔细询问病史，排除由于孕酮引起的撤药性出血）。选用的剂量根据当时出血的情况而定，要求达到24小时内流血量明显减少，甚至于3小时左右已见效，48～72小时血止。可选择的制剂和剂量如下：①孕酮类制剂目前被广泛应用于临床。②雌激素止血制剂由于大量出血时所需要的止血剂量较大，往往使病人不能耐受口服时的反应，故较少被采用。

　　⑵在较大量的出血后仍淋漓不断者，则按距上次大出血时间的长短及当时患者贫血情况，采用生理剂量的全周期或后半周期的短期疗法。其目的既可以止血又能起调节周期的作用，详见调节周期法。

　　2.调节周期法：一般采用性激素按时撤药性出血方法以引起子宫内膜的周期性变化，特别是用雌、孕激素顺序疗法可以有类似正常月经周期的内膜变化。同时在停药后可能出现反跳性排卵。

　　⑴全周期疗法。

　　⑵后半周期短期疗法：以调节月经周期。

　　⑶促排卵法：一般用在月经周期已基本上得到控制后。目的在促使排卵，尚能减少或防止其复发的可能性。

　　（二）有排卵功能性子宫出血病的治疗

　　1.正常排卵型月经过多一般具有雌激素偏高的现象，可采用下列几种方法治疗。

　　⑴睾丸素：以对抗雌激素的作用

　　⑵前列腺素合成酶抑制剂：近年来随着前列腺素研究工作的进展，认为正常月经过多可能由于内膜中前列腺素（PGS）的增加，特别是PGE2与PGF2α比例的失调和PGI2的增多。采用前列腺素合成酶的抑制物能成功地减少流血量。

　　⑶止血剂：按病情及药性的需要选用。

　　2.黄体不健的治疗

　　⑴卵泡发育障碍所致的黄体不健：①己烯雌酚0.25mg/d，共20～22天。适用于卵泡发育缓慢、雌激素不足患者；②氯底酚胺50mg/d，共5天，于月经第5天开始；③垂体促性腺激素疗法指征与氯底酚胺同。

　　⑵黄体功能不足的黄体不健的治疗方法：①安宫黄体酮4mg每日2次，共10天，于基础体温上升的第2～3天开始口服。适用于孕酮不足的患者；②绒毛膜促性腺激素肌注500～1000IU，于基温上升第2天开始，每隔日1次，共4～5次。若能确定卵泡已成熟，亦可于中期排卵前肌注hCG 5000～10000IU1次。

　　⑶黄体萎缩不全的治疗：凡属于功能性萎缩不全者可用复方黄体酮。每天1支，肌注5～7天。于经前开始或基础体温上升7天后开始。

　　⑷中期出血炔雌醉（EE）0.005～0.01mg/d，自月经周期第10天开始，口服10天。

　　抑制卵巢排卵功能以减少流血量，对象应为不愿生育或要求避孕的月经量多者。可试用含有孕酮的避孕器。据报道38mg孕酮有效期14个月，52mg为30个月。缺点：常有不规则突破性出血。近来有报道用大剂量LHRH类似物以减少流血量有效，但尚需研究。

　　（三）功能失调和并器质性病灶的处理

　　1.长期无排卵功血伴腺瘤型子宫内膜增生治疗原则：从治疗子宫内膜着手。首先用较大量的孕酮以改变内膜的形态。随后再促排卵。在此过程中必须按期随访子宫内膜。排卵功能恢复后，才能称为痊愈。

　　2.无排卵功血伴有子宫肌瘤或子宫体肥大：常发生在更年期妇女。如果肌瘤小或属单纯性子宫肥大，可先按功血治疗。激素以孕激素为主，外加睾丸酮如三合激素或黄体酮加丙酸睾丸酮，每周肌注3～5天。若出血太多，可用一般止血剂。对上述治疗无效者，过多的月经可能是由于子宫肌瘤所引起的，则应按肌瘤处理。

　　（四）功血在处理上的几个关键问题

　　1.在诊断上：对所有不规则阴道流血，首先必须排除生殖道器质性病变以及识别与功血合并的器质性病灶。

　　2.止血方面：要求能迅速止血和调节周期，但又必须善于选择最合适的制剂和使用方法以及最低有效量。使病人不至于不必要的出血过多，也必须注意尽可能减低肝功能的负担。

　　3.对青年妇女要以恢复排卵功能作为治愈的标志。在无排卵情况下，复发机会多，因此在调节周期后，应促排卵才能称为痊愈。应用基础体温较长期随访，既方便病人，不需要经常复诊，又可以及时发现问题。对更年期妇女用孕酮，使子宫内膜周期性的脱落，可以避免子宫内膜恶变。

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