胎儿宫内生长迟缓（intrauterine growth retardation，IUGR）是指孕周＞37周，胎儿出生体重＜2500g或体重低于同孕龄正常体重的第10百分位数，或体重低于平均数的两个标准差。IUGR出生后称为低体重儿，其围产期病死率、发病率均高于正发育儿，且影响婴儿以后的体格及智力发育，而其影响大小、预后情况与IUCR的类型有关。该疾病的病因：

　　⑴孕妇因素：①遗传因素：胎儿出生体重的差异，40%来自双亲遗传因素，以母亲遗传和环境因素影响较大。②营养因素：孕妇营养是胎儿营养的基本来源，所以孕妇营养不良，尤其是蛋白质和能量不足是影响胎儿生长的一个重要因素，几乎占50%～60%。③慢性血管性疾病：例如妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎、严重糖尿病等都伴有不同程度的血管病变或心输出量减少，影响胎盘功能，甚至发生胎盘早剥，胎儿因宫内长时间缺氧和营养不良造成宫内生长迟缓。④妊娠并发症：产前出血、贫血、多胎。⑤烟、酒和某些药物的影响：孕妇吸烟，由于一氧化碳和尼古丁可降低胎盘灌注和血携O2能力，并通过胎盘侵及胎儿。宫内生长迟缓发生率与吸烟量有关，每日吸烟1盒以上者，宫内生长迟缓发生率为12%，高于不吸烟者3倍。酒精可直接或尤其代谢产物乙醛酸影响胰腺功能，妨碍脂肪和脂溶性维生素A、B、E和K的吸收。故慢性酒精中毒，可诱发均称型胎儿宫内生长发育迟缓。应用降压药物降低动脉压，同时也降低了子宫和胎盘的血流量，影响胎儿宫内生长发育。⑥其他因素：例如地理环境、孕妇年龄、胎次等都能影响胎儿宫内生长发育。

　　⑵胎儿因素：①胎儿本身发育缺陷：例如遗传因素，先天畸形的影响；②胎儿宫内感染：宫内生长发育迟缓可由病毒(风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒)、弓形体和某些细菌感染所致；③营养不良；④放射线照射。

　　⑶胎盘因素：例如胎盘形成异常，功能性绒毛组织减少，胎盘绒毛广泛性损伤以及胎盘血管异常，影响了胎儿成长和发育。

　　⑷子宫胎盘血流量：子宫胎盘血流量的控制是受神经内分泌系统和环境因素的影响，是胎盘物质交换功能的最重要一环。在多种病理状态下，子宫-胎盘血流量显著减少，影响了氧和营养物质的输送，最后导致胎儿宫内生长迟缓。

　　⑸脐带异常和其他：脐带如附着部位异常、过长、过细、扭转或真结等可阻碍胎儿胎盘间血循环量、导致胎儿宫内生长迟缓。绒毛膜血管瘤、胎盘水泡变性和胎盘囊肿等均可减少绒毛膜表面积和胎盘血流量，降低胎盘运转功能，导致胎儿营养不良、发育迟缓。

　　临床表现

　　（一）病史中孕期可有营养不良，合并有妊高征、多胎、羊水过多、孕期出血、肾病、心肺疾病、糖尿病或感染等。过去有先天畸形或胎儿宫内生长迟缓分娩史。

　　（二）产前检查在孕28周后每周测量宫高，连续2次小于正常的第10百分位数，或孕妇体重连续3次不增长者，应怀疑胎儿宫内生长迟缓。

　　（三）胎儿宫内生长迟缓可分作三种类型

　　1.内因性匀称型宫内生长迟缓：在妊娠开始或在胚胎期，危害的决定因素已发生作用，其特点为：①新生儿的体重、头径、身高相称，但和孕期不相称；②各器官的细胞数减少，脑重量低；③半数新生儿有畸形，能危及生存；④主要病因为先天性或染色体病变(先天性正常小胎儿、三体综合征)、病毒(风疹)或弓形体感染、中毒或辐射；⑤以后常有脑神经发育障碍。

　　2.外因性不均称型宫内发育迟缓：危害因素在妊娠晚期才发生作用，胎儿内部器官基本正常，仅营养缺乏，故体重减轻而头围与身长不受影响。其特点为：①新生儿发育不均称，头围和身体与孕期相符合而体重偏低；②外表呈营养不良或过熟状态；③有胎儿缺氧现象，伴有代谢不良；④胎盘有病理变化，但体积不小，DNA量基本正常；⑤各器官的细胞数正常，但体积缩小，尤其在肝脏内；⑥出生后常发生低血糖，由于小而衰竭的肝脏要供应葡萄糖给相对大的大脑；⑦由于围产期缺氧常有神经创伤；⑧基本原因为胎盘功能不良或失调，常伴有妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期产等病因，这些因素常于妊娠晚期，胎儿正在快速发育时，因胎盘储备能量不足而发生影响，至出生后躯体发育正常。

　　3.外因性均称型宫内生长迟缓：是一种混合型，由于营养不良，缺乏重要营养物质如叶酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但是在整个妊娠期都发生影响，所以后果类似内因性宫内生长发育迟缓。其特点为：①新生儿体重、身长与头径均减少，同时有营养不良状态；②缺氧不常见，但代谢不良经常存在；③胎盘小，外表无异常，但DNA量减少；④各器官体积均小，肝脾更严重，细胞数能减少15%～20%，有些细胞体积也缩小。如在出生后还受营养不良影响，则脑细胞可少达60%。

　　（四）胎儿宫内生长迟缓的诊断：

　　1.拟诊：可通过临床观察。

　　⑴在孕期检查时，系统地测量子宫底高度，若发现子宫底高度和孕期不符合，低于正常第10个百分位数时，就应注意胎儿宫内生长迟缓的可能性。在临床观察时，必须确定胎龄，即详细询问月经史，周期及经期是否规则；准确了解末次月经日期及胎动日期；从而正确地计算孕周。子宫底增长对胎儿宫内生长迟缓的产前诊断具有重要意义。

　　⑵孕妇在孕期中体重的增加，必须注意。在孕末期每周增加0.5kg，若体重不增加或反而减少，应注意胎儿宫内生长迟缓。

　　⑶孕妇有妊娠高血压综合征、慢性肾炎、慢性高血压、心脏病、贫血或营养不良者，应注意胎儿生长情况。

　　⑷孕妇的生活习惯，如吸烟或和吸烟者同居一室，因尼古丁和一氧化碳会影响胎儿生长发育。

　　⑸环境因素：如高原地带，接触致畸药物或毒物，或接受放射线等均能影响胎儿生长发育。

　　2.确诊

　　⑴超声测定：对可疑有胎儿宫内生长迟缓者，进行系统地超声测量胎头双顶径，每2周一次，观察胎头双顶径增长情况，可区别孕周计算错误或宫内生长迟缓，正常胎儿在36孕周前双顶径增长较快。若在36孕周前，胎头双顶径每2周增长少于2mm，则为宫内生长迟缓；如增加大于4mm，则可排除宫内生长迟缓。

　　⑵胎儿成熟度的检查：如超过36孕周，可经腹壁抽取羊水化验，L/S比值若＞2，提示胎儿肺已成熟，测定羊水内肌酐值＞2mg，提示胎儿肾脏成熟，羊水内胆红素含量于37孕周以后，接近于0；羊水内桔黄色脂肪细胞计数超过20%，提示胎儿成熟。

　　若以上参数提示胎儿成熟，则可能为宫内生长迟缓，否则为弄错孕周。

　　3.诊断胎盘功能不良的性质与程度

　　⑴测定尿雌三醇：可以协助诊断胎盘代谢功能不良。在内因性均称型中，雌三醇曲线位于正常值和-2个标准差间，呈平行状态，除非有肾上腺不发育畸形。在外因性不均称型中，直到27孕周，尿雌三醇还和正常值符合，以后则不再增长，以致到38孕周时，这类宫内生长迟缓胎儿的雌三醇曲线就处于2个标准差以下，指示有严重代谢功能不足。雌三醇突然直线下降，常提示胎儿有危险。

　　⑵催产素激惹试验：可协助诊断胎盘呼吸功能不良，在外因性不均称型中，催产素激惹试验阳性率占65.38%，而在内因性均称型中则阳性率低于20%。

　　⑶羊膜镜检查：若羊水量多、色清是子宫内环境安适的表现，如果羊水量少、混浊、染有胎粪是胎盘功能减退的表现。

　　诊断依据

　　1.胎儿出生体重低于同胎龄儿平均体重的第10百分位数或低于平均值的2个标准差。

　　2.测子宫底高度及腹围，低于同孕期宫底高度及腹围正常范围的下限。

　　3.连续3周孕妇体重不增加，甚至减轻。

　　4.超声检查：测胎儿双顶径、腹径、股骨长度、头围、腹围等，推算胎儿体重。目前较常应用的是双顶径和腹围。如在妊娠38周后，双顶径每周增长＜0.45mm，或腹围在2周内增长＜l0mm，表示胎儿生长迟缓。应注意有无胎儿畸形。

　　5.胎儿-胎盘功能检查：①胎动计数l2小时内胎动在10次以下或每小时小于3次，表示胎儿缺氧或胎盘功能不足。②无应激试验(NST)及宫缩应激试验(CST)：NST有反应者表示胎儿及胎盘功能良好；无反应者表示胎儿情况不佳或胎盘功能不足，须作CST，出现胎心律迟发减速者表示胎儿缺氧。③胎儿生物物理评分(BPS)：通过B型超声仪及胎儿监测仪检查，观察胎儿生物物理活动中的胎儿呼吸、肢体及躯干活动、胎儿张力、胎心反应性及羊水量5项指标。各项指标正常者评2分，异常者评0分。见表20-l-1

表20-1-1胎儿生物物理评分法

　　注：评分8～10分为正常胎儿，4～6分疑有胎儿宫内窒息，0～2分高度怀疑胎儿窒息，0分胎儿窒息肯定。④脐动脉及子宫胎盘血管血流速度波型用多普勒超声仪测得异常者，表示胎儿情况不佳。⑤脐带穿刺，抽脐静脉血作肝功、血气、血糖及代谢产物等测定，以了解胎儿情况。⑥孕妇尿雌三醇(E 3)测定：若E 3值正常(＞10mg/24小时)或无下降趋势，表示胎盘功能良好。如连续测E 3＜10mg/24小时或下降至第10百分位数以下，表示胎盘功能不良，并预示胎儿预后不良。

　　治疗原则

　　1.卧床休息，左侧卧位，可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的供血。在卧床休息1～2周后，宫底高度从第10百分位以下很快升高至第50百分位数，最后胎儿宫内发育迟缓得以纠正，分娩出发育良好的新生儿。

　　2.葡萄糖或麦芽糖：碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一。每日给25%～50%葡萄糖100ml静脉推注或5%葡萄糖液500ml与能量合剂静脉滴注，7～10天为一疗程。由于胎儿肝脏对葡萄糖代谢的能力尚未完善，故有作者曾提出静注麦芽糖液来补充胎儿营养需要。但在制备静脉注射用的麦芽糖液上尚存在技术问题，目前尚未能普遍推广使用。

　　3.胎儿的生长发育每日需一定量的蛋白质，目前已开始应用静脉滴注含有11种必需氨基酸的溶液来治疗胎儿宫内生长迟缓，可见胎头双顶径明显增加。

　　4.妊娠高血压综合征或慢性肾炎合并妊娠所致的宫内生长迟缓，可用肝素治疗。应用肝素治疗胎儿宫内生长迟缓取得满意的效果已经屡见报道，肝素剂量为25mg溶于500ml低分子右旋糖酐溶液中，每日1次，7天为一疗程，有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。肝素可防止或减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积，从而改善子宫胎盘血流。低分子右旋糖酐可疏通血液微循环，改善血液黏稠度，防止红细胞在微血管内凝集。国内已屡有报道应用丹参15g溶于500ml低分子右旋糖酐液中，静脉滴注。丹参可使全血及血浆黏度下降。肝素、低分子右旋糖酐和丹参三者合用可明显提高子宫胎盘血流量，改善胎儿胎盘功能。

　　5.β2型拟肾上腺素药物：苯氧丙酚胺(isoxsupuine)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine)、舒喘灵(salbutamol)等，用以达到扩张血管，松弛子宫体及子宫颈平滑肌，改善子宫胎盘供血，在治疗因妊娠高血压综合征、妊娠合并慢性肾炎和慢性高血压等疾病引起的胎儿宫内发育迟缓取得良好的效果。其他扩血管药物如氨茶碱，或静滴硫酸镁也可增加21%～45%子宫胎盘供血量。

　　6.积极治疗引起胎儿宫内发育迟缓的高危因素，尤其是妊娠高血压综合征，必须与上述疗法同时进行。

　　7.适时分娩

　　⑴胎儿宫内发育迟缓经过治疗后，如无内科或产科合并症，尿E 3、胎头双顶径、子宫底高度等测定均有进展者，可继续妊娠。

　　⑵如有内科或产科合并症，虽未达37孕周，需考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值、肌酐等，了解胎儿成熟度。

　　⑶36孕周前需终止妊娠者，为促使胎儿肺部表面活性物质产生，可用地塞米松5mg肌注，每8小时1次，共2天。

　　⑷胎儿宫内生长迟缓经过治疗后，若效果不佳，胎盘功能继续减低，估计继续留在宫内较危险，可考虑剖宫产终止妊娠，但手术前要排除胎儿畸形。

　　⑸胎头娩出时，要吸尽口、鼻腔的羊水及黏液，以减少羊水吸入综合征的发生。胎儿娩出时不要将脐血挤入儿体，以减少红细胞增多症的发生。

　　8.新生儿的处理：胎儿宫内生长迟缓儿容易发生胎粪吸入综合征，使新生儿窒息加重，应做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止血糖过低，并注意血钙过低，防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。

　　9.治愈标准：分娩结束。

　　预防

　　1.内因性均称型宫内生长迟缓，常由染色体病变或胎儿病毒感染引起。应及早作出诊断，可于孕16周作羊膜腔穿刺，作羊水培养，染色体核型分析，或甲胎蛋白测定等，防止畸形胎儿的出生。对孕期吸烟可影响胎儿生长发育情况，要加强宣传。

　　2.外因性不均称型宫内生长迟缓，多因妊娠高血压综合征、多胎妊娠、慢性肾炎或其他内科疾病合并妊娠引起，应加强对孕期并发症及合并症的防止或使其情况稳定，不致影响胎盘血供而引起宫内生长迟缓。

　　孕妇应加强营养，不可偏食，应多食富于蛋白质、维生素的食物，以防止对胎儿生长发育影响。

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