直肠阴道瘘(rectovaginal fistula)是直肠与阴道相通，若瘘口大排粪无阻，这种瘘可以无症状。直肠阴道瘘大多发生于先天性肛门直肠畸形。

　　临床表现

　　1.从阴道轻度溢粪到显著溢粪不等。瘘口小或肛门狭窄或肛门闭锁时则表现为慢性不完全性肠梗阻。在出生后数日甚至数月或2～3岁后，小儿发生排便困难，有顽固的大便秘结有时必须灌肠或用泻剂才能排便。若瘘口很大则无梗阻症状但有排便位置异常、排便疼痛和粪便变形症状。

　　2.检查：对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行；或在直肠镜下观察；必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。在阴道内放置纱布，直肠内注入美蓝10cm，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。

　　诊断依据

　　1.大便及气体自阴道内排出，腹泻时症状加重。

　　2.于阴道后壁见到瘘孔，必要时可用探针探测证实。

　　治疗原则

　　1.对于先天性肛门畸形、直肠阴道瘘者应注意：①手术方式与操作方法；②直肠末端游离是否充分；③避免严重感染；④充分松解直肠黏膜末端达缝合无张力。

　　2.肛门闭锁合并低位直肠阴道舟状窝瘘：对瘘口很小，生后即有排便困难的病例，则可在新生儿期造口。若瘘口与阴道口似相距很近则在4～5岁后再做肛门成形术。如果阴道瘘较大，粪便排出通畅不必早期手术，至3～5岁时手术较为合适。

　　3.对于后天性直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘者应慎重选择手术时机，切勿因患者迫切要求而立即手术。手术应等待所有炎症消退、瘢痕软化，在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当引流。

　　4.手术方法：目前直肠阴道瘘的手术方法很多，但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤，取得最好的效果。

　　⑴瘘管切除分层缝合术：将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织分离不均，因此黏膜肌肉瓣要有充足的血液供应。方法：游离直肠盲端后侧及二侧然后分离直肠阴道瘘之周围，游离瘘管结扎切断后用细肠线间断缝合直肠阴道隔，然后，充分游离直肠使其无张力与下端黏膜肌层缝合。术后保持创面清洁干燥，创口一期愈合。术后2周开始扩肛。扩肛不应少于6个月以防肛门狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁、低位直肠阴道瘘或直肠前庭瘘者。年龄越大手术成功率越高。本手术的要点是缝合时不能有张力，缝合部位不能有缺血。

　　⑵直肠移动瓣修补术：麻醉满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘道内插入探针，直肠黏膜瓣采用“U”形切口，瓣长宽比不能大于2:1，并保证足够的血液供应。黏膜下注射1:20000肾上腺素以减少出血。分离内括约肌，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm黏膜组织形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复黏膜与皮肤连接的正常解剖学关系，阴道伤口不缝合，做引流用。

　　⑶骶腹会阴手术：由于新生儿肛提肌仅距肛门1.5cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤耻骨直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3～5cm，横形切开骶尾软骨，暴露直肠盲端；沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口，分离瘘口，将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤做X形切口，暴露外括约肌，将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉至肛门，注意肠段勿扭转，并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门皮下组织用丝线缝合几针，直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。

　　⑷高位直肠闭锁和直肠阴道瘘亦可在新生儿期做腹会阴肛门成形术、直肠阴道瘘修补术和结肠造口术。所有高位瘘的主要手术并发症是感染和瘘管复发，再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制定治疗方案，选择合适的手术方法。

　　⑸对于后天性直肠阴道瘘者要视其病因加以治疗，由炎症引起者则积极治疗肠炎后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。

　　⑹由产科手术及外伤所致直肠阴道瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或阴道修补术。切开并分离直肠和阴道壁的边缘，关闭直肠壁做横行卷入内翻。纵行对合阴道黏膜下组织，横行关闭阴道黏膜。

　　⑺放射性直肠阴道瘘者局部修补是极其困难且常不可能做到，故应做结肠造口术。

　　⑻异物或电灼等造成的直肠阴道瘘必须时先做一期结肠造口术，二期修复瘘管和肠吻合或拖出术。

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