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临床执业助理医师辅导精华:跟骨骨折

2013-11-05 17:15阅读: 来源:网络责任编辑:爱医培训
[导读] 临床执业助理医师辅导精华:跟骨骨折,本文由爱爱医医学考试中心网为您整理,敬请关注。

  跟骨骨折(fractures of calcaneum)为跗骨骨折中最常见者,多数为高处跌下或跳下,足跟着地压缩骨折,少数为撕脱骨折。

  该疾病的病因:①跟骨结节纵行骨折:多为高处跌下时,足跟外翻位结节底部着地,结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位,一般不需处理。②跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折:为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小,不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3,且有旋转及严重倾斜,或向上牵拉严重者,可手术复位,螺丝钉固定。③跟骨载距突骨折:为足内翻位时,载距突受到距骨内下方冲击而引起,极少见。一般移位不多,如有移位可用拇指将其推归原位,用短腿石膏固定4~6周。④跟骨前端骨折:较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片,以排除跟骨前上突撕裂骨折,短腿石膏固定4~6周即可。⑤接近跟距关节的骨折:为跟骨体的骨折,损伤机制亦为高处跌下跟骨着地,或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看,骨折线由内后斜向前外,但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质,因此轴线位观,跟骨体两侧增宽;侧位像,跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位,使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。

  临床表现

  1.诊断:足跟可极度肿胀,踝后沟变浅,整个后足部肿胀压痛,易被误诊为扭伤。X线检查,除摄侧位片外,应拍跟骨轴位像,以确定骨折类型及严重程度。此外,跟骨属海绵质骨,压缩后常无清晰的骨折线,有时不易分辨,常须依据骨的外形改变,结节-关节角的测量,来分析骨折的严重程度。

  2.影像学表现

  ⑴跟骨前突骨折。

  ⑵跟骨结节的垂直骨折。

  ⑶载距突骨折。

  ⑷跟骨压缩性骨折。

  ⑸跟骨粉碎性骨折。

  3.并发症:并发症较多,最常见的有:肿胀、张力性水疱、筋膜室综合征、神经血管损伤、伤口裂开和感染、跟垫疼痛、跟骨骨刺、骨折畸形愈合、关节炎等。其他还有跛行、跟腱挛缩、侧方撞击综合征和腓肠神经炎等。

  水疱通常发生在骨折后包括:伤足持续剧痛、肿胀严重、屈趾无力、伸趾疼痛、跖部感觉减退、出现张力水疱或淤斑等,足根部严重的张力性肿胀为本综合征确切的特征性表现。对跟骨内、外及表浅筋膜室应用压力监测,如发现压力达到30mmHg或在心脏舒张期达到10~30mmHg时应作为手术切开的指征。

  医技检查

  主要是影像学检查,其主要表现为:

  1.跟骨前突骨折。

  2.跟骨结节的垂直骨折。

  3.载距突骨折。

  4.跟骨压缩性骨折。

  5.跟骨粉碎性骨折。

  诊断依据

  1.有外伤史。

  2.根部疼痛、肿胀、压痛及皮下淤血。骨折严重者可呈现足底扁平,增宽或外翻畸形。

  3.注意有无脊柱骨折及颅底骨折。

  4.X线摄片可明确骨折情况。

  容易误诊的疾病

  该疾病在诊断上最主要是对各种分类进行鉴别,这与骨折的治疗直接相关,临床上对跟骨骨折的研究比较多,因此也有各种不同的分型方法。

  跟骨骨折分类方法多种多样,BEhler、Rowe,Watson-Jones、Essex-lopresti等均对该疾病的分类作出过阐述,但本质上大同小异,共同点是强调骨折是否波及距下关节面而分为两大类。

  1.传统上沿用Essex-Lopersti的分类。分为:

  Ⅰ型:未波及距下关节,包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折;

  Ⅱ型:已波及距下关节的骨折,按所谓继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)区分为舌状骨折(继发骨折水平走向)和关节塌陷型骨折(继发骨折弓形走向后面)。

  2.自引入CT后提出较多分类。Johnson提出根据CT的简单分类法:

  ⑴两碎片剪力骨折,骨折线分跟骨为前内、后外两块。

  ⑵三碎片舌形骨折。

  ⑶三碎片爆裂骨折,后关节面至少发生3片骨折并伴有跟骨体、结节的粉碎。

  3.Eastwood据CT将骨折分成3型:

  Ⅰ型:外侧壁由单独的外侧关节骨块构成,外侧关节骨块外翻,移离距骨下关节,跟骨体骨块内翻成角;

  Ⅱ型:外侧壁由上方的外侧关节骨块和下方的体部骨块组成,载距突骨块旋转内翻,对载距突而言,外侧关节骨块“抬高”,部分中间壁粉碎;

  Ⅲ型:外侧关节骨块压缩,远离距骨,可伴有载距突骨折。此种分类法对选择外侧手术入路很有参考价值。

  4.Sanders根据骨折片段的数目和冠状位、轴位CT片来分类:跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A、B两线分为3个等大的区,即内侧、中央和外侧柱。第3条骨折线C与后面的内侧边界一致,并同载距突分开。由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。

  Ⅰ型:所有不移位的关节内骨折独立于骨折线的数目。

  Ⅱ型:后面2片段骨折。根据骨折线的定位分为A、B、C 3个亚型。

  Ⅲ型:伴有中央片段挤伤的后面3片段骨折,按照两个骨折线的位置分为亚型AB、AC、或BC。

  Ⅳ型:后面四片段骨折。其实为严重粉碎性,常不止4个骨块。此种分类较细,易于进行治疗方式和结果的比较。

  上述分类方法虽各有其优点,但也有不尽完善之处,平片的分型不能准确反应关节内骨折移位情况,而Sanders的分型又不能完全反应跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况,因此在诊断中应将平片和CT结合起来综合分析。

  治疗原则

  上述骨折可在腰麻下整复,用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧,纠正跟骨体向两侧的增宽,同时在跖屈位,用力向下牵拉跟骨结节,以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4~6周。

  对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折,治疗意见分歧,归纳可有四种方法。

  1.保守疗法:又称不作整复的运动治疗。用弹力绷带包扎伤足,抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快,效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动,约有3/4的病人可恢复正常工作,不波及跟距关节的跟骨压缩骨折,尤为适用。

  2.骨牵引治疗:跟骨结节持续牵引下,按早期活动原则进行治疗,可减少病废。

  3.开放复位:适用于青年人,距骨下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节角,及跟骨体的宽度,再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口,将塌陷的关节面撬起,至正常位置后,用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定,不做石膏外固定,疗效更满意。

  4.早期关节固定术:累及关节的粉碎性骨折,必将引起不可恢复的损害,如于伤后2~3周内手术,行三关节或跟距关节固定术,疗效较晚期手术好。

  上述方法为一般原则,但波及跟距关节的跟骨骨折,极不规则,无法进行正确分类。治疗方法不易统一,康复期长,对晚期效果难以做出正确评价,而且无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。

  5.近愈标准:对位及固定良好。

  6.治愈标准:骨折愈合,功能完全或基本恢复。

  预防

  该疾病是由于外伤性因素引起,故注意生产和生活安全,避免创伤,保证人身安全是本病预防的重点。另外还需注意,由于本病分类较多,而各种分类又各有优缺点,故医生在诊断时应根据平片和CT的检查结果综合分析,以求给出正确的诊断,让病人及时得到正确的治疗。

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