一、创伤和战伤概论

　　（一）分类

　　1.按致伤原因分：

　　锐器→刺伤、切割伤；

　　钝性暴力→挫伤、挤压伤；

　　子弹、弹片→火器伤；

　　高压高速气浪→冲击伤；

　　擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等。

　　2.按受伤部位、组织器官分：

　　（1）按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸（背）伤、腹（腰）伤、骨盆（会阴、臀部）伤、上肢伤和下肢伤；

　　（2）进一步按受伤的组织器官分，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等；

　　3.按伤后皮肤是否完整分：闭合伤（挫扭压震）、开放伤；

　　4.按伤道的形态分：切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤；

　　5.按是否穿透体腔分：穿透伤和非穿透伤。

　　（二）创伤和战伤创伤的诊断

　　1.病史询问

　　致伤原因、作用部位、受伤时姿势。如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。

　　伤后出现的症状及演变过程：如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。

　　经过何种处理及处理时间：如止血带使用时间。

　　既往健康状况：如原有高血压病的创伤病员，应根据原有水平估计伤后血压的改变。

　　2.体格检查

　　全身：BP、P、R、T、意识、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。

　　局部：根据受伤史及突出体搜集整理征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。

　　对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。

　　3.辅助检查

　　化验：血常规、HCT、尿常规、血生化、肝功。

　　穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。

　　影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影等。

　　其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用血气分析及各种电子仪器进行检查

　　检查注意事项：①检查中发现危重情况，立即抢救；②检查步骤尽量简捷，动作谨慎轻巧；③重视症状明显的部位，同时也要想到和查找隐蔽的损伤；④处理成批伤员时，不可忽视不出声的伤员；⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。

　　（三）创伤和战伤急救原则

　　首要的是抢救生命。

　　优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等

　　具体措施：**，与上一讲中初期复苏的步骤是一样的。

　　急救注意事项

　　（1）积极稳定的情绪，紧张有序的工作

　　（2）不可忽视沉默的伤员

　　（3）防止抢救中的再损伤

　　（4）防止医源性损害

　　（四）创伤的治疗原则

　　1.一般处理

　　体位和局部制动：体位应有利于搜集整理呼吸运动和保持伤处静脉血流，减轻水肿；局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复。

　　预防和治疗感染：清创、应用抗生素及破伤风抗毒血清。

　　维持体液平衡和营养代谢：补足容量、维持酸碱平衡、给予要素饮食或静脉高营养。

　　镇痛镇静和心理治疗

　　2.闭合伤的处理

　　软组织挫伤：早期局部冷敷，中后期温敷和理疗。

　　骨折和脱位：复位、固定。复位分手法复位和手术复位。

　　胸腔和腹腔内脏器伤：血气胸可先行穿刺或引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。

　　头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂治疗。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时，则需紧急开颅手术处理。

　　3.开放伤处理

　　清洁伤口：清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。

　　污染伤口：指粘有细菌但尚搜集整理未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。

　　感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等，有渗液、浓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。

　　存留异物：原则上取出，某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。

　　伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。

　　一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好，其瘢痕组织很少。清洁伤口和部分污染伤口。

　　二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。二期愈合所需的时间较长，且常影响生理功能。部分污染伤口和感染伤口。

　　功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施

　　创伤治疗的目的是既要达到组织恢复，又要恢复生理功能。

　　结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。

　　不同部位创伤的清创时间不同：

　　一般而言，伤口应在伤后8小时内行清创术，如手部创口清创。有些伤口，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长。也应行清创缝合术，非重要搜集整理血管可结扎；清创完成后应根据情况缝合伤口；

　　超过12小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝合，可行延期缝合；若伤口污染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理；

　　面颈部血运丰富，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长，即使伤后24小时，清创效果仍多满意，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，须按感染伤口处理。

　　注：清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长，事实上，有的清创术在伤后24小时实施，伤口愈合仍较顺利。

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