D．二者均可使心肌收缩减弱

　　E．二者均可使心肌耗氧量下降有协同作用

　　答案：E

　　21．男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次／分，该患者的最佳治疗方案是

　　A．硝酸甘油静脉点滴＋肝素静脉点滴

　　B．消心痛＋倍他乐克＋阿司匹林口服

　　C．消心痛＋硝苯地平口服

　　D．尿激酶溶栓治疗

　　E．主动脉内球囊反搏泵

　　答案：B

　　试题点评：除稳定型劳累性心绞痛的所有心绞痛均属于不稳定型心绞痛，各种不稳定型心绞痛患者均应卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。要检测心肌酶谱和心电图以除外心肌梗死，并注意胸痛发作时ST段的改变。胸痛时可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如发复发作可舌下含硝酸异山梨酯5～10mg每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，剂量可大些。胸痛严重频繁或难以控制者，可经脉内滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30～100μg/min静脉滴注。对发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代β受体阻滞剂，本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以防血栓形成，或用溶解血栓疗法。情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入或手术治疗。

　　22．男，40岁，因心前区剧痛12小时诊为急性前壁心肌梗死住院。心电监护示频发室性早搏和短阵室性心动过速。首选的抗心律失常药物是

　　A．乙胺碘呋酮

　　B．利多卡因

　　C．溴苄胺

　　D．倍他乐克

　　E．慢心律

　　答案：B

　　试题点评：急性心梗并发室性心律失常，未见血流动力学障碍，首选利多卡因。

　　23．男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为

　　A．稳定性心绞痛

　　B．不稳定性心绞痛

　　C．心内膜下心肌梗死

　　D．中间综合征

　　E．变异型心绞痛

　　答案：B

　　试题点评：不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型。

　　24．男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是

　　A．硝酸酯类

　　B．β受体阻滞剂

　　C．钙离子拮抗剂

　　D．洋地黄类

　　E．乙胺碘呋酮

　　答案：C

　　试题点评：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。

　　25．男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为

　　A． NYHA分级Ⅲ级

　　B． NYI-IA分级Ⅳ级

　　C． NYHA分级Ⅱ级

　　D． Killip分级Ⅱ级

　　E． Killip分级Ⅲ级

　　答案：D

　　试题点评：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭,按Killip分级法可分为:Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。

　　(26～28题共用题干)

　　男，51岁，胸骨后剧烈疼痛4小时，伴大汗淋漓，血压10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，心律134次／分。面色苍白，四肢冰冷。心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。

　　26．该患者血压低的原因是

　　A．血容量不足

　　B．合并右室梗塞

　　C．舒张期充盈不足

　　D．心源性休克

　　E．疼痛性休克

　　答案：D

　　27．对指导治疗最有帮助的辅助检查是

　　A．心电图和血压监测

　　B．心肌酶谱监测

　　C．漂浮导管血流动力学监测

　　D．超声心动图

　　E．胸部X线片

　　答案：B

　　28．对该患者最理想有效的治疗措施是

　　A．毛花甙丙强心

　　D．多巴胺升压

　　C．尿激酶溶栓

　　D．主动脉内球囊反搏泵

　　E．直接PTCA术

　　答案：C

　　试题点评：患者急性广泛前壁心肌梗塞，心排血量急剧下降导致心源性休克，表现为大汗淋漓，血压下降，心律134次／分。面色苍白，四肢冰冷；起病 3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，溶栓治疗成功与否的判断包括：①心电图抬高的ST段2小时内回降＞50%;②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内），故对指导治疗最有帮助的辅助检查是心肌酶谱监测。

　　(29～32题共用题干)

　　男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。

　　29．该病人首先考虑的诊断是

　　A．主动脉夹层分离

　　B．自发性气胸

　　C．急性胰腺炎

　　D．急性肺动脉栓塞

　　E．急性心肌梗死

　　答案：E

　　试题点评：患者一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解，故诊断为冠心病稳定型劳力性心绞痛，2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作已发展为恶化性心绞痛，即梗死前心绞痛，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷、大汗应首先考虑急性心肌梗死。

　　30．此时最有助诊断的辅助检查是

　　A．超声心动图

　　B．胸部X线

　　C．心电图

　　D．心肌酶谱