2016中西医医师考试：心绞痛的西医诊断、鉴别诊断及实验室检查

　　心绞痛的西医诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.诊断要点 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

　　2.分型

　　(1)稳定型心绞痛 即稳定型劳力性心绞痛。

　　(2)不稳定型心绞痛 主要包含以下亚型：

　　①初发劳力性心绞痛：病程2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过)。

　　②恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

　　③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

　　④梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

　　⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。

　　(二)鉴别诊断

　　急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。

　　心绞痛的西医实验室及其他检查

　　1.心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛常用的检查方法。

　　(1)心绞痛发作时心电图 出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现S-T段压低0.1mV(1mm)以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。

　　(2)静息心电图 约半数心绞痛患者在正常范围内，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。

　　(3)心电图运动负荷试验 通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以S-T段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60～80ms)持续2分钟作为阳性标准。

　　(4)心电图连续监测。

　　2.放射性核素检查

　　3.冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。

　　4.超声检查 超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。