2019高级职称辅导-口腔修复学

第一节　口腔检查与修复前准备

一 病史采集
（一）主诉
主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。
（二）病史
 现病史：
 既往史：系统病史、口腔专科病史
家族史：

2.既往史：
（1）全身病史：
1）全身系统病史：
1.与制定修复治疗计划有关的内容
2.系统疾病在口腔内的表现
3.传染性疾病史如乙肝、艾滋病或梅毒等

（2）口腔专科病史：
1.修复治疗史：
2.牙体牙髓治疗情况：
3.牙周病史：
4.正畸治疗史：
5.口腔外科治疗情况：
6.颞下颌关节病史：
7.放射影像资料：

二、临床检查  （一）临床一般检查
1.颌面部检查：
2.颞下颌关节区的检查：活动度、弹响、杂音
3.下颌运动检查：
4.口腔内的检查：

无牙颌口腔专项检查
   1.上下颌牙槽嵴的大小、形态和位置关系
   2.牙槽嵴的吸收情况
        口腔黏膜检查
        舌的检查
        唾液分泌量及黏稠度的检查
        原有修复体的检查

（二）X线检查
常规X线根尖片
曲面体层X线片
颞下颌关节X线侧位片

锥形束CT(**T)检查
（三）模型检查
弥补口腔内一般检查的不足
上（牙合）架
制订治疗计划和修复体设计

三、修复前准备
（一）诊断和治疗计划
1.诊断
2.预后
3.治疗计划：
充分了解患者要求
介绍所采用修复体的特性 及预期效果
介绍修复采用的材料、方法
介绍修复所需时间及复诊次数
特别要向患者讲清所需花费的费用

（二） 口腔的一般处理
   1.处理急性症状　　2.保证良好的口腔卫生　　3.拆除不良修复体　　4.治疗和控制龋病及牙周病

（三）余留牙的保留与拔除
1.松动牙：牙槽骨吸收达到根2／3以上，牙松动达Ⅲ 度者应拔除。
2.残根
3.根分叉病变受累牙

（四）口腔软组织处理
1.治疗口腔黏膜疾病
2.系带的修整
3.瘢痕组织的修整
4.对松软组织的修整

（五）牙槽骨的处理
1.消除有碍的骨突：牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月左右修整
2.骨性隆突修整术：下颌前磨牙舌侧—下颌隆突； 上颌结节：双侧上颌结节肥大的情况，常常只需修整一侧。

3.前庭沟加深术
4.牙槽嵴重建术
（六）修复前的正畸治疗

第二节：牙体缺损

牙体缺损定义：牙齿硬组织有不同程度的损坏或生理解剖形态上的发育异常而呈现牙体不完整或畸形。
牙体缺损修复：用人工制作的修复体恢复缺损的牙体的形态和功能。
一、牙体缺损的病因及影响：
（一）牙体缺损的病因
1、龋齿
2、牙外伤：牙折
3、磨损：生理性和病理性磨损；
4、楔状缺损
5、酸蚀症
6、发育畸形：釉质发育不全、氟斑牙、过小牙等

（二)牙体缺损的影响
1、牙本质敏感
2、牙髓症状
3、牙周症状
4、咬合症状
5、其他不良影响

二、牙体缺损的治疗设计和方法选择：
充填：用于轻度牙体缺损。
修复：用于中度牙体缺损。
拔除：用于重度牙体缺损。

（一）修复治疗的原则
1.正常的牙体形态与功能
a轴面形态：然牙冠轴面有一定的凸度，对于维护牙周组织的健康有重要的生理意义。修复体外形的主要学说有：
1、牙龈保护学说；
2、肌作用学说；
3、便于口腔清洁学说。
b邻接关系
牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触，能防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙互相支持，分散合力，同时有利于每个牙在咀嚼时保持各自的生理运动。 c外展隙和邻间隙
1、外展隙：
1）外展隙是指围绕接触区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的。
2）外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时，有利于食物从外展隙排溢，减轻牙周负担。
2、邻间隙：
1）邻间隙位于邻接点之下，被牙龈乳突所充满；
2）有保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞的作用。d咬合关系：
正确地恢复和面形态和咬合关系式有效地恢复咀嚼功能的基本条件之一。
良好咬合的标准：
1、具有稳定而协调的咬合关系；
2、非正中关系亦协调；
3、咬合力方向应接近于牙的长轴方向；
4、咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应。
e美学要求2.牙体预备过程中注意保护软硬组织健康
牙体预备要求：去除病变组织；防止损伤邻牙；
保护软组织牙髓：防止温度过高；避免化学性损害；防止细菌感染。
牙体预备的要求：
1、去除病变组织；
2、防止损伤邻牙；
3、保护软组织；
4、保护牙髓。

牙体预备应遵循的原则：
适当磨除牙体组织：
避免将修复体边缘向根方作不必要的延伸
预防和减少继发龋
临时冠保护等。

3.修复体龈边缘设计应呵护牙周组织健康的要求
(1)修复体龈边缘位置设置
（2）修复体龈边缘位置、密合度与组织健康的关系
(3)修复体龈边缘外形的选择应用：可设计龈下边缘的情况：　　龋坏、楔状缺损达到龈下。　　邻接区到达龈嵴处。　　修复体需要增加固位力。　　要求不显露修复体金属边缘。　　牙根部过敏不能用其他保守方法消除

4.修复体应合乎抗力形与固位形的要求
抗力形：抗力形指修复体和基牙都能抵抗颌力而不致破坏和折裂。
固位形：在牙体上备出一定的面、洞、沟等几何形态，这种用以保证修复体获得固位力的几何形状称固位形。

（二）固位原理
固位是指口腔修复体在行使功能时，能抵御各种作用力而不发生移位和脱落的能力
对牙体缺损修复体来说，固位力的大小主要由摩擦力、约束力和粘结力决定
1.、约束力
 约束力：限制物体某些运动的条件称为约束，约束加给被约束物体的力称为约束力。
2.摩擦力：是两个相互接触而又相对运动的物体间所产生的作用力。
增加摩擦力的措施：
 1、增加正压力
 2、 增加表面粗糙度。

为了利用摩擦力和约束力增强修复体的固位，在预备患牙牙体时可采用以下措施：    
 1、修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好
2、尽可能增大接触面积，接触面积越大，摩擦力也越大
3、各轴面应近于平行，以2°～5°为宜
4、点角、线角要清楚以增大摩擦力
5、设计各种固位形状，以增大摩擦力，加强抵抗侧向外力
3.粘结力
粘结力：指粘结剂与被粘接物体界面上分子间的结合力。
 影响粘结力的因素：
 1．与粘结面积成正比
 2．与粘结厚度成反比
 3．粘结剂稠度应适当，过稀过稠都影响粘结力
4．粘修复体或制备牙的粘结面上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘结力

固位原理的应用（延伸）
（一）环抱固位形
冠修复最基本的固位形式，其特点是固位力强，牙体切割表浅，对牙髓影响小，提供粘结面积大 。
预备时要求：
1.轴壁相互平行聚合度2~5°
2.增加合龈高度
3.修复体与牙体表面要密合

（二）洞固位形
 1、深度：洞深应该在2mm以上；
 2、底平：应将洞底预备成平面
3、壁直：洞形所有轴壁应与就位道一致，相互平行,无倒凹，若敞开不超过2°~5°
4、洞缘斜面：洞缘斜面的预备一般是沿洞面角做成45°的斜面其宽度一般为1~2mm。

（三）鸠尾固位形
可防止修复体水平脱位，鸠尾峡宽度，在双尖牙为颊舌尖距离的1/2，在磨牙为颊舌尖距离的1/3。

（四）沟固位形
凹入牙体表面的半圆型固位形式。 主要用于3/4冠。
深度：　1mm
长度：越长越好
方向：两个以上者要彼此平行且与就位道一致。（五）钉洞（针道）固位形
是深入牙体内的一种较好的固位形式。
钉洞的要求：
1.深度：1.5-2mm
2.直径：1mm
3.分布：两个以上越分散越好
4.位置：靠近釉牙本质界的牙本质内
5.方向：与人造冠的就位道平行
6.钉的表面形态：螺纹状固位好

（三）修复体的种类及适应症与禁忌证
（1）牙体缺损修复体的种类
1、嵌体（inlay）
2、部分冠（partialcrown）：3/4冠、7/8冠
3、贴面
4、全冠（full crown）：金属全冠、非金属全 冠、混合全冠
4、桩冠（post crown）和核冠（core crown）

嵌体：
定义：是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体。
种类：            单面嵌体      根据修复牙面    双面嵌体                     多面嵌
其他：高嵌体（onlay）、钉嵌体（pinlay）嵌体冠、金属嵌体、非金属嵌体等

(2)各类修复体的适应症与禁忌证
嵌体的适应症
各种牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及牙（牙合）面，而不能使用一般材料充填修复者
因牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者
牙体虽有缺损，但仍存在有较大体积的健康牙体组织，可以为嵌体提供足够抗力者

嵌体的禁忌证：
青少年的恒牙和儿童的乳牙
面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者
牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者
磨耗重，不能预备出足够箱状洞形深度而影响固位或导致牙本质过敏者；
根管治疗后的无髓牙牙体组织抗折性能差，不适合嵌体修复。

金-瓷结合机制
四种结合理论被广泛接受：
①化学结合；
②机械结合；
③压应力结合；
④范德华力。
其中，化学结合被大多数研究者认为是金瓷结合中最主要，最关键的结合机制。

三、治 疗 步 骤
（一）金属嵌体预备的基本要求
1．洞型无倒凹，外展2°~5°
2．洞缘有洞斜面 45°
 目的：去除无基釉；选择性避开合接触；使边缘密合。
3．利用辅助固位形，鸠尾，针道，轴沟等
4 ．邻面可作片切形，邻面缺损浅，突度小

高嵌体：
高嵌体覆盖整个合面，用以保护合面薄弱的牙体组织或升高咬合。
一般用金属材料制作。
 牙体预备时合面均匀磨除1~1.5mm。

（二）铸造金属全冠
全冠：覆盖整个牙冠表面的帽状修复体。
种类：金属：铸造，锤造
   非金属：塑料，烤瓷
   金属–非金属联合全冠
铸造金属全冠是用口腔合金材料经铸造而成的全冠修复体。

（一）铸造金属全冠的适应症和禁忌证（延伸）
适应症：
1．牙体缺损范围较大
2．需要升高咬合，恢复接触点
3．患龋率高，牙本质过敏严重或异种金属引起微电流**者
4．后牙隐裂无牙髓症状或已经牙髓治疗后
5．固定桥的固位体

禁忌症：
1、龋病未得到控制
2、金属过敏
3、患者要求不暴露金属
4、牙体无足够固位形、抗力形
5、牙体无足够修复空间。

（二）铸造金属全冠的牙体预备
1．颌面预备
依照合面解剖形态，均匀磨去1.0mm。
２．颊舌面预备
消除倒凹，使牙冠的最大周径降至龈缘处

３．邻面预备
近、远中面应与牙长轴平行或向合方聚拢2~5°。不能形成倒凹。

4．颈部肩台预备
铸造全冠颈部肩台通常为0.5?0.8mm宽，呈浅凹形或圆角肩台形。
5．精修完成

（三）烤瓷熔附金属全冠（PFM）设计与牙体预备
1.烤瓷熔附金属全冠的设计
(1)瓷覆盖面的设计，
1)全瓷覆盖：适用于咬合关系正常的前牙。
2)部分瓷覆盖：适合于咬合紧、覆盖小、合力大的前牙或作为固定桥的固位体。

(2)金属基底冠的设计
1) 固位足够。
2)金属基底部分要求厚度一般为〇.3?0.5mm。
3) 表面形态无尖锐棱角，锐边。
4)尽可能保证瓷层厚度均勻，避免厚度突变。
5)颈缘处连续光滑无菲边。

(3)金-瓷结合部的设计:
金-瓷结合部的位置要避免直接承受合力，以防发生瓷裂；也要避开直接暴露于唇颊侧，以免影响美观

(4)颈缘设计:龈上冠边缘、龈沟内冠边缘和平齐牙龈冠边缘。
按照金-瓷结构分为瓷颈环、金属颈环及金-瓷混合颈环设计。
1)瓷颈环：又称全瓷颈缘。适用于前牙、前磨牙唇颊侧龈沟浅，要求不显露金属的患者。瓷颈环要求颈部预备成0.8mm以上的肩台。
2)金属颈环:金属颈环通常设计成0.5mm宽的肩台，1.0mm的龈高度，以保证冠边缘强度。
3)金-瓷混合颈环:既保证美观，又使瓷层有足够的金属支持。

(5)邻接的设计:前牙邻面接触区应为瓷覆盖，舌侧为金属，金-瓷结合部在邻接区舌侧，舌-邻面角近邻面处。

2.牙体预备的方法
(1)轴面与颌面(切缘）预备要求
前牙切端和后牙脸面应至少预备出1.5?2.0mm的间隙。
各轴壁无倒凹，合方聚合度2?5°

(2)颈缘预备要求
1)舌侧或邻面颈部如以金属为冠边缘者，颈缘可预备成羽状、凹槽形或直角斜面形。
2)唇颊侧或全冠边缘为烤瓷者，应将牙体颈缘预备成直角或135°凹面。采用龈下边缘者，肩台位于龈缘下0.5mm。
3)唇颊侧肩台宽度一般为1.0mm。

A全瓷与传统金瓷冠的比较：
1、 优点：
（1）显著的提高了美学效果。
（2）理想的生物相容性，化学性能稳定。
（3）操作简化。
  （4）X线透射。
  （5）重量比金属烤瓷轻。

2、 缺点： （1）价格较昂贵。 （2）强度相对于金属烤瓷低。

B 适应症与非适应症
1. 适应症
（1）前牙切角、切缘缺损。
（2）因发育或色泽异常而影响美观的患牙。
（3） 对金属过敏者。
2. 非适应症
（1）牙齿髓腔过大或髓角过高。
（2）临床牙冠过短、牙体过小的牙
（3）深覆合，咬合紧的患牙。
（4）牙体预备后牙体 抗力不足者。
（5）因其它疾病不适宜作固定修复者。

C牙体预备
1 .磨牙合面：磨除量在1.5-2mm。
2.前牙切缘：磨除1.5~2mm 。
3.轴壁：磨除量为1.2~1.5mm,各轴壁合向聚合度为5~8度。
4 .颈部： 肩台为135 °或90°肩台，肩台宽为1.0-1.2mm，
为360 °肩台
 5 .精修完成：各预备面应圆钝, 光滑, 连续, 无倒凹区.

(四) 桩核的类型及固位要求与牙体预备
一）桩核的类型
根据桩核使用材料不同可分为金属桩核及非金属桩核。

二） 桩核冠的固位形与抗力形的要求
1、桩的长度：根长的2/3-3/4 ，根尖至少保留3~5mm牙胶尖；

保证桩处于牙槽骨内的长度>根在牙槽骨内总长度的1/2
 2、桩的直径：根径的1/3。

3、桩的形态，理想的为与根外形一致的近似圆锥形；有时也可呈柱形或梯形。

4、冠与根面的关系：使牙本质肩领处于牙体厚度不少于1mm，高度不少于1.5 mm。

桩冠修复的前提
患者必须经过完善的根管治疗（两周以上）
根尖周无炎症或炎症已完全控制
无骨质吸收或骨质吸收不超过根长的1/3，且骨吸收已稳定者。

四)、桩核冠的牙体预备
(1)残冠预备
   1)去净残冠上所有的充填物及龋坏组织。
   2)按照全冠的预备要求进行牙体预备。
   3)去除薄弱无支持的牙体组织，尽可能使牙本质   肩领高度大于1.5mm。

(2)根管预备
1)根管预备前，判断根管预备的长度、直径大小；
2)预备时，采用徐进徐退的手法，随时校正钻人方向；
3)当沿正确方向前进至预定深度后，再逐号更换扩大钻。

根管预备: 根长2/3-3/4；根径1/3.

五)、3/4冠的牙体预备
1.前牙3/4冠的牙体预备
(1)牙体预备的要求
1）邻面预备：两邻面在切龈方向上相互平行或在切端方向稍聚合2°~5°，。

（2）切斜面预备：上前牙切斜面由唇侧斜向舌侧，下前牙由舌侧斜向唇侧。正中及前伸（牙合），保证预备出0.35mm以上的间隙。  

  （3）舌面预备：舌面预备要求在正中、前伸（牙合）时，患牙舌侧有0.5mm间隙，轴壁上无倒凹。

（4）邻轴沟预备：邻沟方向与牙冠唇面切2/3平行，位于邻面唇1/3与中1/3交界处，邻沟的深度为1mm

（5）龈边缘预备及精修完成：  

（6）切端沟预备：沟两端与邻沟相连。

(2)各牙体预备面的目的
1)邻面预备：消除覆盖区的倒凹，保证冠顺利就位。
2)切缘预备：
3)舌面预备：正中及前伸颌位，确保0.5?lmm的间隔。
4)邻轴沟预备:邻沟的主要作用是阻止3/4冠舌向脱位。
5)切端沟预备：增强固位作用。

2.后牙3/4冠的牙体预备
1. 颌面预备
2. 邻轴面预备:

核的形成（延伸）
核即是桩冠的牙冠部分。
1.铸造合金桩核
制作蜡型（直接法，间接法，间接直接法）；铸造；试戴，粘固
2.成品桩加树脂

六）暂时冠制作
1、暂时冠的作用　　（1）保护牙髓；　　（2）保护牙周组织；　　（3）维持修复间隙；　　（4）恢复功能；　　（5）诊断作用

七）印模与模型
印模制取
控制唾液分泌，隔湿保持预备体及相关组织表面干燥；
通过排龈技术清晰地暴露预备体边缘。

印模材料
藻酸盐类；
琼脂类：水浴70度由凝胶转为溶胶。
硅橡胶类：缩合型硅橡胶、加成型硅橡胶。
聚醚橡胶类：清晰度高、稳定性好，适用于种植义齿修复。

橡胶类印模材的印模制取方法　　      

双重印模法；　　      

单一印模法。

模型

用于修复体制作的模型称为工作模型。模型要能精确反应口腔组织解剖的精细结构，要求尺寸稳定，精确度高，模型表面硬度髙、清晰、无表面缺陷。

(八)修复体的试戴、磨光与粘固
1.试戴
（A）检查修复体：检查是否完整，有无缺损、皱褶、砂眼或缩孔，经初步磨光的冠，才可在患牙上试戴；
（B）就位：将人造冠戴入预备过的患牙上并达到正确位置。

人造冠就位的标准：
 1.龈边缘达到设计的位置
 2. 咬合关系良好
 3. 人造冠就位后不出现翘动现象

检查人造冠龈边缘
  1. 长短
  2. 密合性：间隙不超过0.1mm
  3. 外形与牙体颈部一致

检查外形及邻接
   调和
   试戴

(C)冠就位时出现的问题和处理方法  

检查阻力区：咬合高点；人造冠边缘过长，石膏代型磨损；蜡型变形。

冠龈边缘要求：
1)冠龈边缘要求与存在问题的处理　　①人造冠龈边缘长短合适的标志是，冠完全就位后，到达设计的位置；　　②人造冠边缘与牙体组织间无明显缝隙，允许的微小间隙不超过50μm；　　③外形与牙体一致。

冠龈边缘存在问题及处理 ：
边缘过长；边缘未达设计位置，过短，需要重做；

(D)外形及邻接要求  

人造冠的外形应符合生理要求及解剖特点，其形态、大小、颜色尽量与对侧同名牙一致，与邻牙协调；   各外展隙和邻间隙应清晰，有利于食物排溢和保持龈**健康；  

颌面轴面外形应符合修复原则。

外形及邻接处存在问题及处理：

细牙线检查

牙线勉强通过：邻接正常；

牙线通过无阻力：邻接过松，金属加焊或加瓷；

牙线不能通过而又有胀痛感：邻接过紧。磨改邻接区。

(E)调（牙合）   

原则上，调（牙合）应在修复体上进行；  

调（牙合）应结合用咬合检查和患者主诉相结合的方法；   

正中（牙合）、侧方（牙合）、前伸（牙合）。

2.磨光  

提高其耐腐蚀性、生物相容性和自洁作用，患者感到舒适美观  

应在试合完成后，咬合关系、外形、邻接均满意之后进行；  

应遵循由粗渐细的过程，不得省略中间的操作步骤。磨 光面不应有任何粗糙面和纹理，反光均匀一致；   

金合金用氧化铁抛光剂抛光，其他合金用氧化铬抛光剂。

3.粘固  

粘固剂的作用：   

粘固剂厚度：其最大被膜厚度一般不得超过30μm。

各种粘固剂的优缺点  

磷酸锌粘固剂：活髓牙不宜使用；  

聚羧酸粘固剂：对牙髓**作用小；  

玻璃离子粘固剂：粘固过程中有抑菌作用，在唾液中溶解度低，可以释放氟；  

树脂类粘固剂：其粘结力强，不溶于水，封闭性好。

四、修复体戴入后可的问题及处理  （一）疼痛
   1.过敏性疼痛（活髓未保护，好继发龋）
   2.自发性疼痛（牙髓炎）
   3.咬合痛（创伤）

1.过敏性疼痛   （1）修复体粘固后过敏性疼痛  牙本质过敏。   （2）修复体使用一段时间之后出现疼痛  继发性龋。
2.自发性疼痛   牙髓炎；根管侧穿；咬合创伤引起的创伤性根尖周炎；金属微电流**；根尖周炎；牙龈**炎。  

 3.咬合痛  修复体粘固后短期内出现咬合痛：咬合创伤；
修复体戴用一段时间后出现咬合痛：创伤性牙周炎、根尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折

（二）食物嵌塞
1.食物嵌塞原因：
①无接触或接触不良；②修复体轴面外形不良；
③牙合面形态不良；④牙合平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面；
⑤修复体有悬突或龈边缘不密合；
⑥对颌牙有充填式牙尖。
2.食物嵌塞的症状：龈**炎。

（三）龈缘炎    

1.修复体戴入后的出现龈缘炎的原因：      

修复体轴壁突度不良；       

冠边缘过长，边缘不密合、抛光不良、悬突；       

试冠、戴冠时对牙龈损伤；       

嵌塞食物压迫；       

倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形。

（四）修复体松动、脱落
1.修复体松动脱落原因：
修复体固位不足；咬合创伤、（牙合）力过大，（牙合）力集中，侧向力过大；粘固失败。

（五）修复体损坏——破裂、折断、穿孔
1.修复体戴入后修复体损坏的原因：　　   

外伤；　　   

材料因素；　　   

制作因素；　　  

（牙合）力过大；　　  

  调（牙合）磨改过多；　　  

磨耗过多。

2.修复体破损处理方法

（六）修复体的拆除：
用去冠器卸下

冠的破除

嵌体的拆除

桩的拆除

爱医培训高级专项提分班帮你解决晋高难题，让你轻松通过考试！

备考的路上也许有过焦虑和放弃，你也应该有很多想法和疑惑，快加入我们，爱医培训专业备考群，2019备考不孤单，定制学习，提供个性化服务，老师在线专业答疑，加入即可获得。