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第6单元正常分娩

考点串讲

早产：孕28～37周产。

足月产：孕37～42周产（2007）。

过期产：≥42周产。

一、影响分娩的四大要素

产力（子宫收缩力为主）、产道（骨、软）、胎儿因素（重量、产式、方位、先露、安危状况）、精神心理因素（自信、社会影响）。

（一）产力

1.子宫收缩力（产力的主要组成部分，贯穿整个产程）具有节律性、对称性和极性（左右对称上强下弱）、缩复作用（2006）。

2.腹肌是第二产程的重要辅助力。腹压用于第三产程促使胎盘娩出。

3.肛提肌收缩力一般在第二三产程发挥作用。

（二）产道

分为骨产道与软产道两部分，是胎儿娩出的通道。

1.骨产道骨盆的四个平面及其径线（入口、最大、中骨盆、出口）。几个重要径线：入口平面前后径11cm;中骨盆平面横径l0cm（坐骨棘间径）；出口平面横径9cm（坐骨结节间径）；骨盆测量径线最有价值的是骶耻外径（2003）。

2.软产道子宫下段（即子宫峡部）、子宫颈、**、骨盆底软组织。

（1）子宫下段（生理收缩环是由于子宫收缩力的对称性及缩复作用，宫底比下段厚，造成上下段肌壁厚薄不同而形成）。

（2）宫颈（宫口开全l0cm胎儿才能娩出）。

子宫颈管消失。初产妇：宫颈管先消失，宫颈外口后扩张。经产妇：颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。

（3）会阴**和盆底软组织。

（三）胎儿（胎儿大小、胎位、胎儿形态）

1.胎头颅骨胎头径线：双顶径（BPD），9.3cm。枕额径（前后径）：11.3cm。枕下前囟径（小斜径）：9.3cm。枕颏径（大斜径）：13.3cm。

2.胎位理想胎位：枕前位（LOA、ROA）。臀位：先出臀易，后出头困难。横位：足月妊娠活胎不能通过产道。

3.胎儿畸形

（四）精神心理因素

二、枕先露的分娩机制

1.分娩机制胎儿先露部，随骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以抬头的最小径线通过产道的全部过程。95%为枕先露，LOA枕左前位较多。

2.分娩过程衔接：胎儿颅骨的最低点接近或到达坐骨棘水平称为衔接，以枕额径衔接为主（2000、2003、2006）。

下降

俯屈：枕额径变为枕下前囟径（2000）。

内旋转：矢状缝与中骨盆及出口前后径一致，胎头到达坐骨棘水平时才完成（2007、2008）。分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是盆底肛提肌（2000）。

仰伸

复位及外旋转：胎头分娩后左转450，与肩的方向保持一致，肩位于骨盆入口左斜径——复位。胎儿双肩转成与骨盆出口前后径一致的方向，胎头又向左转45°一外旋转。

胎儿娩出。

三、先兆临产和临产的诊断

1.先兆临产的诊断

（1）假临产：不规律的宫缩（持续时间不定、间隔长、宫缩强度无变化、用镇静药后宫缩消失）、宫颈管不消失，宫口不扩张。

（2）见红：分娩发动前24～48h。

（3）胎儿下降感。

2.临产的诊断规律的宫缩（宫缩强度逐渐加强、间隔缩短、间隔5～6min、持续30s以上、用镇静药宫缩仍不停止）伴宫颈管消失、宫口扩张和胎先露的下降（2000、2007）。

四、分娩的产程经过及处理

总产程：从规律的宫缩开始到胎儿胎盘娩出为止。

1.第一产程规律的宫缩到宫口开全。经过规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂。

（1）潜伏期：宫缩开始到3cm，平均8h，16h以上诊断潜伏期延长（2003、2005、2006）。

（2）活跃期：从3cm到宫口开全，平均4h，8h以上诊断活跃期延长（2001）。

（3）加速期：3～4cm，最大加速期4～9cm，减速期9～10cm（2007、2008）。

2.第二产程宫口开全到胎儿娩出，>2h为第二产程延长；经过拨露、着冠、胎儿娩出。

（1）拨露：胎头在宫缩时露出**口，宫缩间歇回缩到**内。

（2）着冠：双顶径超过骨盆出口后，宫缩间歇期胎头也不能回缩。

3.第三产程胎儿娩出到胎盘娩出。经过胎盘剥离和胎盘娩出。需5～15min，>30min诊断胎盘滞留。

宫缩暂停几分钟后再次出现，宫底降到脐平。

滞产：总产程超过24h。

胎盘剥离

方式：胎儿面剥离（先出胎盘后出血）。母体面剥离（先出血后出胎盘）。

征象：宫底上升达脐上，子宫呈球形；胎盘下降至子宫下段，**外口脐带自行延长；耻骨上压脐带不回缩；**少量出血。

4.临床处理

（1）第一产程：给予高热量易消化的食物、充足水分；每4h行**检查一次，必要时行**检查；记录破膜时间，破膜12h尚未分娩者应用抗生素预防感染。

（2）第二产程：保护会阴（胎头拨露**后联合紧张时）+协助胎头俯屈（2002）。

（3）第三产程。

新生儿处理：先清理口鼻的黏液和分泌物，大声啼哭后处理脐带，在距离脐轮0.5cm处结扎，断端用20%高锰酸钾消毒（2000、2001）。

对新生儿进行Apgar评分（表11-1）

表11-1新生儿Apgar评分法

012

每分钟心律0<100次≥100次

呼吸无浅慢，不规则好

肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动好

对**的反应无反应稍皱眉苦、咳漱、喷嚏

皮肤全身苍白躯干红润，四肢发绀全身红润

出生后1min内，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

缺氧严重者5min再次评分，如≤3分提示预后差。

协助胎盘娩出：胎头娩出时静推缩宫素10U。

只有确定剥离完全后才能按压子宫，牵拉脐带。

胎盘娩出后**子宫促进其收缩和止血。

副胎盘、部分胎盘残留、大块胎膜残留应用手取出，少量胎膜残留可待其自然排出。

检查胎盘：

检查羊膜、绒毛膜是否完整。

胎盘小叶是否完整。

胎膜上的血管有否断裂，除外副胎盘。

脐带长度脐血管数，除外单脐动脉。

试题

1.枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是（D）

A.双顶径

B.双颞径

C.枕下前囟径

D.枕额径

E.枕颏径

2.临产后进入第二产程的主要标志是（D）

A.外阴膨隆

B.胎头拨露

C.胎头着冠

D.宫口开大10cm

E.**括约肌松弛

3.宫口开全后，开始保护会阴的时机应是（D）

A.经**外口看到胎发时

B.胎头开始拨露时

C.胎头拨露lOmin时

D.胎头拨露**后联合紧张时

E.胎头开始着冠时

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