用药差错监测

    我国尚未开展用药差错监测报告工作，人们对用药差错的危害性尚无足够认识。

    根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为9级

    （A～I），其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。

    A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。

    B级差错：差错未累及患者。

    C级差错：未使患者受损。

    D级差错：未使患者受损，但需进行监测。

    E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。

    F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。

    G级差错：造成患者损害。

    H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。

    I级差错：造成患者死亡。

    美国用药差错报告表的主要内容如下：

    （1）差错情况：对差错进行描述，是哪一级差错，时间发生的顺序，所涉及人员及工作环境。

    （2）问题调查：

    ①患者是否已用药；

    ②最初的差错由哪类医务人员所致；

    ③差错导致了什么后果（例如死亡、损害类型、不良反应）；

    ④采用了何种干预使患者未发生用药差错；

    ⑤谁发现了差错；

    ⑥差错发生于何时和如何被发现；

    ⑦差错发生在什么场所；

    ⑧差错是否涉及其他工作人员；

    ⑨是否向患者提供了咨询。

    （3）药品情况：药品的通用名与商品名、制药公司、药品剂型、含量或浓度，包装形式大小。

    （4）患者情况：年龄、性别、诊断等。