姓名一栏应与身份证完全一致。

医师资格级别： 请填执业医师(或执业助理医师)。

类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

医师***书编码：按医师***书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564。

医师执业证书编码：暂不填。

表中年月日：一律用公历**数字填写。

填表时间：填当时时间。

二、第一页填写

学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

申请执业机构名称及登记号：XXXX医院 登记号：XXXXX

申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX

申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师***》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

获得执业医师资格的时间：按《执业医师***》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

三、第二页填写

个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。

其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

申请人签字填写年月日：并签字。

四、第三页填写

所有栏目填写年月日：与填表时间相同。

级别：执业医师、执业助理医师。

类别：临床、中医、公卫、口腔。

第四页上医师执业证书编码不填

五、附录：执业范围

(一)临床类别医师执业范围

1、内科专业(含老年医学专业、传染病专业)

2、外科专业(含运动医学专业、小儿外科专业)

3、儿科专业

4、眼耳鼻咽喉科专业

5、皮肤病和性病专业

6、医学影像和放射治疗专业(含核医学专业)

7、医学检验、病理专业

8、急救医学专业

9、康复医学专业

10、预防保健专业

11、精神卫生专业(含精神病专业、心理卫生专业)

12、妇产科专业

13、麻醉专业

14、省级以上卫生行政部门规定的其他专业(如医疗美容)

(二)中医类别医师执业范围

说明：中医类别医师包括中医、中西医结合、民族医医师

1、中西医结合专业.

2、中医专业：中医专业执业范围须填写二级学科，如中医内科专业。

3、中医专业二级学科有：内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业、皮肤科专业、眼科专业、耳鼻咽喉科专业、口腔科专业、肿瘤科专业、骨伤科专业、肛肠科专业、老年病科专业、针灸科专业、推拿科专业、急诊科专业、康复医学专业、预防保健科专业。

(三)口腔类别医师执业范围

1、口腔专业

2、口腔麻醉专业

3、口腔病理专业

4、口腔影像专业

5、省级以上卫生行政部门规定的其他专业

六、其他

一、《医疗、预防、保健机构聘用证明》填写

1、受聘时间：填表时间的前3个月的日期。

2、拟聘期限：一年。

3、聘用单位意见栏：

仅填写年月日：即与受聘时间相同;其余不填。

二、《医师注册健康检查表》填写

1、体检医院名称：XXXX医院。

2、主检结果栏的填写日期：并自行到我院保健科盖章。

3、注册机关意见栏：不填。

请自行完成体检。

三、《医师专业培训考核证明》填写

1、培训专业：按医师注册执业范围填写。

2、注意：凡取得《《医师***书》两年未进行执业注册的，须填《医师专业培训考核证明》表，其余不填。

《医师专业培训考核证明》表单独到医院继续教育科领取

四、日后变更注册常识

(1)医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师***书》、《医师执业证书》以及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。

(2)但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担**交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外。

(3)医师申请变更执业注册事项属于原注册主管部门管辖的，申请人应到原注册主管部门申请办理变更手续。

(4)医师申请变更执业注册事项不属于原注册主管部门管辖的，申请人应当先到原注册主管部门申请办理变更注册事项和医师执业证书编码，然后到拟执业地点注册主管部门申请办理变更执业注册手续。

(5)跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的，除依照前款规定办理有关手续外，新的执业地点注册主管部门在办理执业注册手续时，应收回原《医师执业证书》，并发给新的《医师执业证书》。

(6)注册主管部门应当自收到变更注册申请之日起30日内办理变更注册手续。对因不符合变更注册条件不予变更的，应当自收到变更注册申请之日起30日内书面通知申请人，并说明理由。申请人如有异议的，可以依法申请行政复议或者向人民**提**讼。

(7)医师在办理变更注册手续过程中，在《医师执业证书》原注册事项已被变更，未完成新的变更事项许可前，不得从事执业活动