姓 名 爱爱医 性 别 男 出 生
年 月 19xx.xx.xx 民 族 汉 所学系、
专业 口腔医学 医 学
学 历 本科 取得医学
学历时间 2009年06月 身份证
号 码 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 家庭地址及
邮政编码 北京市海淀区知春路1号-学院国际大厦 邮编：xxxxxx 申请级别 执业医师 申请类别 口腔 试用机构名称、地址、邮编及登记号 北京东大正保
北京市海淀区知春路1号-学院国际大厦
邮编：XXXXXX
登记号：XXXXXXXXXXXXXX 试用时间
（年、月、日）
2008年8月1日-2009年8月30日
（医师资格考试报考人员试用期截止至考试当年8月31日） 试用期
岗位类别 口腔 试用期
岗位专业 口腔内科、外科、修复 试用期间
工作的基本情况 （应详细填写轮转科室及学习内容，简单理解写好的就成）




试用期
满一年的
考核情况



试用机构法人 试用机构公章
（负责人）签字： 年 月 日 备注