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【伤寒】

临床特征：持续发热、相对缓脉、伤寒面容、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔

流行病学

（1）传染源：病人和带菌者。病人从潜伏期即可由粪便排菌；2～4周排菌量最多，传染性最大；排菌3个月以上为慢性带菌者。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。

（2）传播途径：消化道传播（水源、食物污染）。

（3）易感人群：普遍易感，病后免疫力持久，伤寒与副伤寒无交叉免疫。

（4）流行特征：①发病季节：夏秋为多，终年可见。②流行地区：温带和热带多见。③多散发。④儿童青壮年多见

临床表现：潜伏期一般10～14天，典型伤寒的自然病程为4～5周。

⑴典型伤寒临床可分为四期：

1）初期（病程第1周）：也成侵袭期。发热是最早出现的症状。发热前可有畏寒，但少有寒战，出汗不多，体温呈阶梯形上升，5～7天可达39～40℃，可伴全身不适、头痛、乏力、四肢酸痛、食欲减退、腹部不适、咽痛、咳嗽等症状。

2）极期（病程第2～3周）：出现伤寒特征性表现。肠出血、肠穿孔等并发症多在本期出现。

①发热：呈持续性高热，以稽留热型为主，少数呈弛张热或不规则热，热程较长，持续约10～14天。

②消化道症状：腹部不适、腹胀，多数病人有便秘，少数病人表现为腹泻。右下腹可有轻压痛。

③神经系统症状：与疾病的严重程度成正比。病人出现特殊的中毒面容：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝。耳鸣、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或脑膜**征等中毒性脑病表现。

④循环系统症状：常有相对缓脉或重脉。

[相对缓脉]是指脉搏与发热不成比例上升，即体温每增高1℃，每分钟脉搏增加少于15～20次。

[重脉]是指桡动脉触诊时，每一次脉搏感觉有两次波动的现象。

⑤肝脾大：多数病人在病程1可有脾大，质软又压痛。部分病人有肝大，质软，可有压痛。若病人出现黄疸或肝功能明显异常时，提示并发中毒性肝炎。

⑥玫瑰疹：病程第7～13天，部分病人在胸、腹、肩背等部位的皮肤分批出现直径约2～4mm淡红色小斑丘疹，称为【玫瑰疹】，压之褪色，多在10个以下，约2～4天内消退。

⑦其他：高热期间，可有蛋白尿，后期可有水晶型汗疹（白痱）、消瘦及脱发。

3）缓解期（病程第3～4周）：体温逐渐下降，各种症状逐渐减轻，肿大的肝脾开始回缩。可能出现各种肠道并发症。

4）恢复期（病程第5周）：体温恢复正常，临床症状消失，1个月左右完全康复。体弱、原有慢性疾患或出现并发症者，病程往往较长。

⑵其他临床症状：除上述典型表现外，伤寒可有轻型、暴发型、迁徙型、逍遥型、顿挫型及小儿和老年型等多种临床类型。

⑶复发和再燃：

少数病人退热后1～3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为【复发】。

部分缓解期病人体温下降还未恢复正常时，又重新上升，血培养阳性，持续5～7天后退热，称为【再燃】。

⑷并发症

1）肠出血：是伤寒较常见的并发症，多发生于病程第2～4周。可有粪便隐血至大量便血。大量出血时，体温骤降后很快回升，脉搏增快，并有头晕、面色苍白、烦躁、出冷汗、血压下降等休克表现。

2）肠穿孔：是最严重的并发症，多见于病程第2～4周。好发于回肠末段。穿

孔前有腹胀、腹泻或肠出血等先兆，穿孔时病人突然右下腹剧痛，伴恶心、呕吐、冷汗、脉细速、呼吸急促、体温与血压下降，经1～2h后体温又迅速回升，并出现腹膜**征等。X线检查膈下有游离气体。

3）其他：中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎和肺炎、胆囊炎、血栓性静脉炎、溶血性尿毒综合征。

肥达反应——伤寒血清学检查。又称肥达试验，伤寒杆菌血清凝集反应，该试验应用伤寒杆菌“O”抗原和“H”抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应抗体的凝集效价，对伤寒有辅助诊断价值。“O”抗体效价在1：80及“H”抗体效价在1：160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。相隔一周双份血清抗体效价上升4倍以上有助于确定诊断。“Vi”抗体的检测可用于慢性带菌者的调查，效价在1：40以上有意义。

病原治疗：①第三代喹诺酮类药物—目前治疗伤寒的首选药物，因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。

目前常用的有：诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星（氟嗪酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）等。诺氟沙星最常用。（可单独使用，也可与阿米卡星联合使用）【喹诺酮类：是目前成人痢疾首选用药。】

②第三代头孢菌素③氯霉素④其他：氨苄西林、复方磺胺甲基异口恶唑。

主要护理措施

（1）休息：急性期-恢复期，应卧床休息，热退后1-2周，逐渐增加活动量。

（2）饮食监护：发热期：高热量、高蛋白易消化低纤维流质或半流无渣饮食，少量多餐，避免过饱，多饮水。热退后仍应低渣饮食，避免过饱。食应循序渐进；整个病程，忌生、冷、硬、不易消化食物，有腹胀忌糖和奶类食物。检查家属带来的食物。

（3）对症护理：发热、腹胀、便秘等

（4）加强基础护理

（5）注意用药后的作用和副作用

（6）注意观察病情，及时发现协助处理并发症。

（7）密切观察病情变化，合理饮食等护理，以预防肠出血，肠穿孔等并发症发生。

（8）按消化道疾病隔离。病人集中一个病区，固定患者使用的卫生间、水龙头以及活动场所，凡病人接触过的物品都必须清洁消毒，用过的物品都须消毒或焚烧。

（9）隔离期：体温正常15天；或每隔5天便培养，连续2次阴性；接触者应医学观察2周。

预防

（1）控制传染源：隔离、治疗病人及带菌者。

（2）切断传播途径：水源、粪便及饮食管理，灭蝇。

（3）保护易感者：（接种疫苗）伤寒、副伤寒甲乙三联菌苗，成人每周一次，连续3次，0.5ml,1.0ml,1.0ml皮下注射。儿童酌减。

（4）切断传播途径是预防和控制伤寒的主要措施。

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