2011执业护士考试：褥疮的预防和护理

    一、概念

    褥疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。

    二、褥疮发生的原因与诱因

    1.原因

    （1）物理力的联合作用--造成褥疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。

    ①压力：卧床病人长时间不改变**，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

    ②摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

    ③剪力：与**密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

    （2）理化因素**--长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等**，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。

    （3）机体营养不良--常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生褥疮的内在因素。

    2.诱因

    （1）年龄

    （2）活动能力下降

    （3）感觉能力下降

    （4）单位面积下承受压力过大

    三、褥疮易发部位

    1.仰卧位--枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生褥疮。

    2.侧卧位--耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。

    3.俯卧位--肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。

    4.坐位--坐骨结节处。

    四、分期与临床表现

    1.淤血红润期--为褥疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。

    2.炎性浸润期--红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

    3.溃疡期--静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

    五、褥疮的预防

    1.防止局部组织长期受压

    2.保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等**、大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时擦洗；床铺要经常整理，及时更换被服。不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。

    3.增进局部血液循环

    4.加强营养，增强机体抵抗力 如病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

    5.健康教育 对易发生褥疮的高危人群及其家属应讲解褥疮发生的原因和危害，使他们学会预防褥疮的正确方法。

    六、褥疮的护理

    1.淤血红润期--此期应及时除去病因，采用各种预防措施，阻止褥疮的发展。**局部时，以拇指指腹做环形动作，由近褥疮处向外**。亦可用红外线照射。

    2.炎性浸润期--此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。

    3.溃疡期--除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。