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2018年初级护师考试易考点：烧伤

(一)病理生理

根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程分为三期，各期常互相重叠。

1.休克期 严重烧伤后，最早的反应是体液渗出。烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟即开始，至2～3小时最快，8小时达高峰，12～36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克，临床称为之休克期。

2.感染期 严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身性感染。烧伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合。即使浅度烧伤，若早期处理不当，亦可发生创周炎症(如蜂窝织炎等)。深度烧伤形成焦痂，至伤后2～3周进入组织溶解期，此为并发全身性感染的第二个高峰。创面污秽、出现褐色、绿色坏死斑片、覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤亦被侵袭溶解，即使细菌未侵入血液，也可致死，此称“烧伤创面脓毒血症”。

3.修复期

(二)临床表现和诊断

根据烧伤面积、深度和部位而定。

1.烧伤面积 我国统一使用的烧伤面积计算法有;

(1)手掌法伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%，此法较简易，亦可辅助九分法评估。

(2)中国新九分法将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成,100%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记为：3.3.3(头、面、颈)，5.6.7(双手、双前臂、双上臂)，5.7.13.21(**、双足、双小腿、双大腿)，13.13(躯干)，会阴1。

2.烧伤深度 通常采用三度四分法，即分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度则为深度烧伤。

Ⅰ度烧伤 又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7

日愈合，脱屑后初期有色素加深，以后逐渐消退、不留痕迹。

浅Ⅱ度烧伤 伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。

深Ⅱ度烧伤 伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。

Ⅲ度烧伤 伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。

3.烧伤严重程度 根据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估.以利伤员分类治疗和评价疗效。我国多采用的分度法是：

轻度烧伤：Ⅱ度面积<9%。

中度烧伤：Ⅱ度面积为10%～29%或Ⅲ度面积不足10%。

重度烧伤：总烧伤面积达30%～49%或Ⅲ度面积达10%～19%，或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。

特重烧伤：总烧伤面积>50%或Ⅲ度>20%，或已有严重并发症。

4.吸入性损伤 既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用(燃烧)时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。

(三)治疗原则

1.现场救护 主要目的是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。

(1)迅速脱离热源

(2)抢救生命：是急救的首要任务。大多数严重烧伤伤员最初意识清晰，且积极合作。若伤员获救后反应迟钝，应怀疑合并颅脑损伤或已休克，若心跳呼吸停止，应即刻就地实施心肺复苏。

(3)保持呼吸道通畅

(4)保护创面和保暖

(5)纠正低血容量

(6)镇静镇痛及稳定伤员情绪

(7)尽快转送

2.烧伤处理

(1)保护烧伤创面、防止和清除外源性污染

(2)治疗低血容量性休克：主要为液体疗法：国内通用的补液方案是按烧伤面积和体重计算补液量，即：伤后第一个24小时，每1%烧伤面积(Ⅱ度、Ⅲ度)每千克体重应补充液体1.5ml(小儿为1.8ml，婴儿为2m1)，其中晶体液量和胶体液量之比为2:1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。晶体液首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠;胶体液首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ度烧伤应输全血;生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第二个24小时补液量，按第二个24小时计算量的1/2，再加每日生理需水量补给。第三个24小时补液量，视伤员病情变化而定。

(3)防止感染：防止全身性感染的措施包括：①及时、积极地纠正休克;②正确处理创面：深度烧伤创面应及早切痂、削痂和植皮;③合理使用抗生素，感染控制后，应及时停药，以防菌群失调或并发二重感染;④加强支持治疗：平衡水电解质，给予营养支持，尽可能选择肠内营养。

(4)促使创面愈合、降低致残率

(四)护理措施

1.吸入性损伤的护理

(1)保持呼吸道通畅：鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清除口鼻分泌物，翻身拍背。对衰弱无力、

咳痰困难、气道内分泌物多、有坏死组织脱落者，均应及时经口鼻或气管插管予以吸净。必要时经气管插管或气管切开插管及施行机械辅助通气。

(2)吸氧：氧浓度一般不超过40%，一氧化碳中毒者给纯氧吸入。

(3)控制输液量：严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生。

(4)严密监测：按呼吸功能评估的各项要点进行监测。

2.休克期护理 严密观察病情，准确输液和保证输液途径的通畅，根据伤情合理分配液体量、液体性质和决定输入速度等。

液体疗法有效的评估标准是：伤员神志清醒、尿量成人为30～50ml/h(儿童为20ml/h，婴儿为1ml/(kg.h)，CVP6～12cmH2O，血清电解质，如[K+]、[Na+]值正常。伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。

尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料。

3.创面护理

(1)包扎疗法护理：包扎疗法适用于小面积或肢体部位创面，可用生理盐水、0.5‰氯己定或碘附等消毒后，涂以烧伤软膏，覆盖厚层纱布后包扎;包扎厚度为3～5cm，包扎范围超过创面边缘5cm。Ⅱ度烧伤者的水疱可保留或用空针抽出内液，破裂的水疱囊及异物应予清除，创面用1%磺胺嘧啶银糊等涂布。包扎疗法护理如下：

1)采用吸水性强的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围。

2)抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位。

3)观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动。

4)保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换。

(2)暴露疗法护理：特殊部位，如头、面、颈、会**不便包扎的创面亦可用暴露疗法或半暴露疗法，趋于愈合或小片植皮的创面亦可半暴露。

暴露疗法的护理重点是保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。

1)控制室温于28～32℃，湿度于70%左右。

2)随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。

3)适当约束肢体，防止无意抓伤。

4)焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。

5)用翻身床或定时翻身，避免创面因受压而加深。

6)环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。

7)创面不应覆盖任何敷料或被单。

(3)半暴露创面护理：用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面称为半暴露疗法。主要护理是保持创面干燥，预防感染。

4.感染的护理

(1)严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人病房。

(2)严密观察病情，以便早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒血症。

(3)做好口腔及会**护理，防止创面污染。

(4)加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则。

(5)定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗真菌药物。

(6)加强营养，提高免疫力。

5.疼痛护理 减轻痛苦的非药物性方法有精神放松、引导和转移注意力、音像良性**等。一般性镇痛药，应选用多种剂型、多种途径给药。

【例题】大面积烧伤早期发生的休克多为( )

A.低血容量性休克

B.心源性休克

C.过敏性休克

D.感染性休克

E.神经源性休克

【答案】A

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