2013年临床执业医师考试即将开始，爱爱医为您整理汇编了2013年临床执业医师的重点考点，本次总结讲解的考点是问诊的临床意义-中西医实践技能考试辅导

问诊的临床意义

（一）问诊是获得诊断依据的重要手段

通过问诊获取的资料对疾病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过单独问诊就能对许多病人提出相当准确的诊断。特别是在某些疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。然而在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有相当一部分疾病，如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、间日疟疾、胆道蛔虫症等，通过确切详细的问诊，多能得出确切诊断。

（二）问诊是了解病情的主要方法

通过问诊可全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况等全过程；可以了解患者的思想情绪及其对疾病的影响，有利于作好患者的思想工作，消除顾虑及不良影响，从而提高诊疗效果。

（三）问诊可为进一步检查提供线索

如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和（或）X射线检查，一般即可明确诊断。相反，忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。由此可见，问诊是一个很重要的诊断步骤，必须认真学习，切实熟练掌握。

二、问诊的方法

询问病史，应直接询问病人或知情人（家属、陪人等）。问诊的方法是否得当与获取信息的数量及质量息息相关，从而直接影响诊断治疗及病人的依从性。下列行之有效的问诊方法，无论对初学者还是对低年资医生都有重要实用价值。

（一）问诊前的过渡性交谈

问诊前医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。如交谈开始应正确称呼病人为“先生”、“小姐”或其他更合适的称呼；询问姓名时，如：先生您贵姓，怎么称呼┅┅？这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到医生的亲切与可信，自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十分重要的。

（二）问诊一般由主诉开始

采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问。问诊多从简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。如“你病了几天了？哪里不舒服？”。如病人主诉头痛，可问：“你头痛有多长时间了？能说出痛的性质与特点吗？”、“多在什么情况下发病？……”、“什么情况下疼痛可加重或减轻？”、“疼痛发作时还有无其它症状？”、“经过些什么方法治疗？”、“你认为效果怎样？”……

（三）注意时间顺序指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序

询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪症状至目前的演变过程。根据时间顺序追溯症状的演变可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素。仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料。询问者可用以下方式提问，如：“……以后怎么样？”、“然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。例如：一56岁男性病人，胸骨后疼痛逐渐加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。一年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（10mg）每日三次，治疗半月后疼痛消失。

（四）问诊时医生的态度要诚恳友善

耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。对病人的回答不确切和不满意时要耐心启发病人思考回忆。如“不用急，再想一想，能不能再确切些？如发病时间，病情变化等”。更不要因急于了解情况进行套问和逼问，以免病人为满足医生而随声附和或躲避回答，如“你腹痛时伴有恶心呕吐吗？……”，“你上胸痛时向左肩放射吗？”。

（五）避免重复提问题问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神灌注地倾听病人的回答，不应问了又问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，这样会降低病人对医生的信心和期望。更要避免使用医学术语，如端坐呼吸、里急后重、间歇跛行……等，这些医用术语即使文化程度较高的病人也难免发生错误理解，以致病史资料不确切，困扰了诊断思维。

（六）注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况

如果病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量。还要核实其他一些信息，包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史，以及过敏史。有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称、用量和时间。例如：饮酒史，应问清喝什么酒、喝多少、多长时间、以及喝酒的方式等。