石学敏“醒脑开窍”**法 | 临床案例分享【中风后呃逆验案】 

患者男，64岁。

主因左侧肢体麻木无力伴呃逆6天，于2018年4月13日就诊于天津中医药大学第一附属医院针灸科。患者于入院6天前无明显诱因出现左侧肢体麻木无力，伴频发呃逆，入夜尤甚，持续时间可达5～6h，饮水呛咳。先后就诊于天津市环湖医院和天津医科大学总医院，查颅脑MRI示脑干梗死。故诊断为脑梗死，以抗血小板聚集、改善脑代谢和改善脑循环等方法治疗，予口服阿司匹林，静脉注射长春西汀注射液等(具体不详)，上述症状未见明显好转，呃逆仍频发，且诱发呕吐，夜间不能安睡，为进一步治疗就诊于本院。入院后曾予肌肉注射甲氧氯普胺和氯丙嗪治疗呃逆，均未奏效。

刻诊：患者神清，面色少华，言语欠清晰，饮水呛咳，左侧肢体麻木无力，上下肢肌力均Ⅳ级，呃逆频作，声低有力，伴发腹肌紧张，上腹痛，恶心欲呕，脘腹胀闷，纳少，寐差，大便不畅，每2日1次，舌淡，苔厚腻，脉沉弦。

中医诊断：中风病(中经络)；呃逆，气滞湿阻型。

西医诊断：延髓梗死，膈肌痉挛。

治疗原则：醒神开窍，理气和胃，降逆止呃。

**取穴：①取穴：内关(双侧)、人中、三阴交(双侧)、攒竹(双侧)、膻中、中脘、足三里(双侧)、咽后壁双侧软腭弓。②操作方法：患者取平卧位，选用0.25 mm×40 mm和0.25 mm×75 mm针灸针，采取毫针**，局部穴位消毒。内关，直刺1.0～1.5寸，行提插捻转泻法，使针感传至手指尖；人中，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，行雀啄法，至眼球湿润为度；三阴交，沿胫骨内侧缘方向斜刺1.0～1.5寸，行提插补法，至患肢抽动3次为度；攒竹，直刺0.2～0.3寸，行小幅度捻转泻法，使局部产生酸胀感；膻中，平刺0.5～1.0寸，行小幅度捻转手法，平补平泻使局部产生酸胀感；中脘，直刺1.0～1.5寸，行小幅度捻转泻法，使局部产生酸胀感；足三里，直刺1.5～2.0寸，行提插泻法，使针感下传至足背；咽后壁软腭弓点刺放血，嘱患者张口，用压舌板压住舌体，充分暴露咽后壁，用3.0寸长针点刺咽后壁双侧软腭弓，至两侧分别3～5个出血点为度，不留针。其余穴位留针30 min，每日1次。

中药汤剂：芍药甘草汤加减。药物组成：白芍20 g，甘草10 g，丁香9 g，柿蒂10 g，制吴茱萸6 g，旋覆花30 g(包煎)，代赭石30 g。水煎服300 mL，每日1剂，分2次服用。

治疗过程：治疗3日后，患者呃逆较前明显减少；治疗6日后，患者呃逆未再发作。

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。呃逆常由正气亏虚、饮食不当及情志不遂等引起，病位在膈，基本病机为胃失和降，气逆动膈。中风后出现的呃逆与中风病位在脑有关，中风后窍闭神匿，神不导气，致使气机失调，胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。治疗当以醒神开窍，理气和胃，降逆止呃为主。西医学认为中风后呃逆是由于受到中枢神经影响(脑干，尤其是延髓损害)而致的交感神经、迷走神经、膈神经及膈肌与呼吸辅助肌等共同参与的神经肌肉反射活动。

现代药理学研究发现，芍药甘草汤具有缓解肌肉痉挛的作用，可用于治疗膈肌痉挛。芍药酸寒，可柔肝止痛，缓挛急，甘草甘平，可缓急止痛，两者相配，酸甘化阴，共奏养阴舒筋，解痉止呃之功；丁香辛温，柿蒂苦平，二者配伍，可温胃散寒，降逆止呃；吴茱萸辛散苦泄，性热祛寒，归肝、脾、胃经，取其疏肝行气，降逆止呕，以治疗气机不利之呃逆；旋覆花性苦，辛、咸，功善降胃气而止呃；代赭石质重性降，为重镇降逆之要药，长于震慑肝胃之逆气，可助旋覆花降逆下气止呃。诸药合用，使气逆平，气机调畅，呃逆自除。内关、人中和三阴交为治疗中风病之主穴，三穴配伍可醒脑开窍、调神导气。且人中属督脉穴位，脏腑功能活动可通过膀胱经腧穴经督脉经气支配，故**人中可调节脏腑气机，达到宣降胃气止呃之效。内关属手厥阴心包经之络穴，络通三焦经，可调畅三焦气机，宽胸理气，利膈止呃；攒竹属足太阳膀胱经，为治疗呃逆的经验穴，具有降逆止呃的作用；膻中为八会穴之气会，可调理全身气机，理气止呃；中脘属胃之募穴，足三里属胃之下合穴，两者均可健脾和胃、调畅脾胃气机。咽后壁软腭弓点刺放血可疏通局部气血，**咽部神经肌肉，抑制迷走神经的兴奋性，发挥止呃作用。针药并用，优势互补，相得益彰，共奏醒神开窍，理气和胃，降逆止呃之功。

中风后呃逆多为持续性，且通常较为顽固。中风后出现顽固性呃逆，常提示病情凶险，因此应重视其治疗。临床中单用西药治疗，往往效果甚微，且不良反应较大，出现如乏力、嗜睡等症状，干扰对中风患者病情的判断。若在常规治疗基础上，采用**联合中药治疗，分析病因病机，准确辨证，标本兼治，方能取得较好疗效。[本案例摘自2018年第2期《中华针灸电子杂志》]

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