是什么原因使他昏迷10分钟?

水*寒 · 发表于 2010-12-11 19:33

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本帖最后由 yjb5200120 于 2010-12-12 22:08 编辑

患男，57岁。外伤致四肢无力半小时。
   患者于半小时前因心脏病（阵发性室上性心动过速）发作，随即像以前一样做深吸气后屏气，不料屏气后突然昏迷摔倒在地，昏迷约10分钟左右。清醒后发现四肢不能活动，患者自发病以来，无恶心呕吐。
   既往史：患者有心律失常——阵发性室上性心动过速10余年，发作频率不定，发作后做深吸气后屏气均能缓解，未用药物治疗。有严重的椎间盘脱出并椎管狭窄，否认高血压、糖尿病等病史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史。无烟酒等不良嗜好。否认家族中遗传病史。
当时第一感觉：脑出血。忙叫家属脱患者鞋，一查，果然：双侧巴氏证+，便打120。
在等120的时候，也不能闲着，便仔细的查体一下：
   T  36.4°P80次\分  BP110/70mmhg R19次/分。患者神志清楚，精神很差，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌不偏，吐字清楚——怪哉。这不像脑出血。难道是出血少，或者早期压迫症状不明显？但怎么解释双侧巴氏证+？只好等120来了拉到医院做CT后才知道。继续查：双下肢感觉消失双上肢肘以下感觉消失。
                                                                                                   初步诊断：脑出血？
120来了，随车大夫检查后也说怀疑脑出血。到医院后直接去做CT，随车大夫也跟进了CT室，做完后说：片子要一小时后才能出，但是CT显示，没用脑出血。
问题来了：这患者考虑是什么病，还应该做什么检查？

绿**涯 · 发表于 2010-12-11 23:19

考虑1，心源性晕厥2，低钾血症？
根据楼主描述，患者在做volsalva动作时像是站立位，室上速发作时心律多在160甚至200以上，心脏不能有效做功，易致心源性晕厥。另外，楼主未交待心脏听诊及心电情况，不排除快房颤所致晕厥。查体可见双上肢感觉消失，应与椎间盘脱出并椎管狭窄无关，CT已排脑血管意外，晕厥后发病，不考虑格林巴利，故怀疑低血钾！

天**星 · 发表于 2010-12-12 06:01

初步诊断：
阵发性室上性心动过速
阿斯综合征
癔病待查（癔病性感觉障碍或癔病性不反应状态）
椎间盘脱出并椎管狭窄
依据：
1 有阵发性室上性心动过速史1年椎间盘脱出并椎管狭窄
2心律失常后昏迷10分钟
3出现不能用解剖学神经分布解释的感觉障碍
4排除了糖尿病高血压脑出血等
应该注意进一步观察患者的病情恢复情况，好转的原因和出现病情恢复的时间，昏迷当时有没有二便失禁，以往有没有类似史、患者的性格特点，近期家庭中有没有生活负性事件，以后观察会不会有同样情况发生，如果有就支持疫病。

g****1 · 发表于 2010-12-12 12:27

对光反射存在?
楼主，医学上可不能这样表述吧，对光反射分为灵敏，迟钝，消失。。。

y****0 · 发表于 2010-12-12 12:42

一般的室上性心动过速的心室率不会太快，不会引起阿斯氏综合征，但如果原有脑动脉供血不足的情况存在，往往会引起本征。
阿斯综合征的临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。患者有无阿斯综合征的临床表现。

a***m · 发表于 2010-12-12 13:19

外伤也可能损伤颈椎，不能只注意颅脑，建议加拍颈椎CT或MRI。
当时昏迷应该是心脏问题所致，后来的四肢感觉障碍，应该是颈椎外伤所致。

小*鼠 · 发表于 2010-12-12 15:53

资料学习下。

心脑综合征因各类心脏疾病引起心排血量减少、系统血压下降导致突发性晕厥抽搐昏迷、局灶性神经征、精神智力障碍等脑症状者谓之。常见疾病为冠心病急性心肌梗死、各类心律失常、风湿性心脏病、心导管检查、人工瓣膜置换等心脏手术。老年人则以前二者为常见。
心脑综合征是指各种心脏疾病中表现有脑部症状。而脑部症状的基础是脑循环障碍。

　病因：伴有脑症状的心脏疾病有：一，一过性脑缺血：(一)心原性休克，(--二)阵发性心律失常如阿—斯综合征，阵发性心动过速，Q-T延长综合征，(三)心内血液流道狭窄如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄，二尖瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄包括法乐氏四联征，心脏肿瘤；二，脑栓塞；(一)心内血栓形成如风湿性瓣膜病，心肌梗塞，细菌性心内膜炎，非细菌性血栓性心内膜炎，原发性心肌病，心房颤动，人工瓣膜，(二)由于心内短路而发生反常性栓塞，(三)心脏肿瘤，三，脑血栓形成：(一)冠状动脉脑动脉连合血栓形成，(二)青紫型心脏病，充血性心力衰竭时静脉窦血栓形成。

　临床表现：虽然脑部症状为突出的表现，诸如反复意识丧失发作，脑血管意外，失语，感觉减退，全身性抽搐，局灶性癫痫等，但不能忽视心脏疾病是其基础的原发病。若能查出基础心脏血管疾病，一般即不采用心脑综合征这一名词，而改用特殊的病名，例如在意识障碍伴有偏瘫发病时，要考虑二尖瓣狭窄合并心房颤动所致，它是一种心脑综合征，更确切的说应为二尖瓣狭窄，心房颤动并发脑栓塞。在不伴有脑定位症状的一过性脑缺血发作(transient ischemic attack)中，不少是由心律失常所引起，有的必须在较长时期的心电图监视

下才能明确诊断。

　所谓心脑卒中是指急性心肌梗塞伴有脑卒中，其中有脑出血和脑软化的，但也有找不到脑部病灶的。故对脑卒中患者应作心电图描记，脑卒中可为心肌梗塞的特殊类型。有报道在老年人心肌梗塞121例中有15例(12．1％)呈脑卒中样发作。冠状动脉和脑动脉可同时发生血栓形成。

　治疗：除对脑部症状进行积极治疗外，不能疏忽心脏原发病的合理治疗。

y***c · 发表于 2010-12-12 18:55

外伤也可能损伤颈椎，不能只注意颅脑，建议加拍颈椎CT或MRI。
当时昏迷应该是心脏问题所致，后来的四肢感觉 ...
aidom 发表于 2010-12-12 05:19

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很同意你的观点！

我**村 · 发表于 2010-12-12 21:25

可能是突然昏迷摔倒在地，加重腰椎损伤，颈椎损伤造成。
颈椎，腰椎X光

水*寒 · 发表于 2010-12-12 22:50

上来发现斑竹改了标题：原来我的标题是“脑出血不是，那是什么”。斑竹改成了“是什么原因使他昏迷10分钟?”斑竹就是斑竹，这个问题的确是我没有深想的。我一直的看法是心源性晕厥。但是现在已经不这么认为，或者说，心源性只是其中一个因数。
我发这个帖子的原意不是讨论患者是什么原因引起的昏厥，而是讨论时什么原因引起四肢无力。现在看来，我还是有点局限。希望大家对此病例多多讨论。特别是和我一样在基层的，假如你碰到这种情况，你这么办?(补充一点，患者从发病到开始用药整整12个小时，不知道这对患者的预后有没有影响）。

一***A · 发表于 2010-12-12 23:15

脑出血量少的，CT应该在二十四小时以后复查的。

y****0 · 发表于 2010-12-12 23:20

回复 10# 水犹寒
现在***正在加强题目的规范性，故暂改为现在的题目，有合适的题目可以自己修改过来。

天**星 · 发表于 2010-12-13 18:57

上来发现斑竹改了标题：原来我的标题是“脑出血不是，那是什么”。斑竹改成了“是什么原因使他昏迷10分钟?” ...
水犹寒发表于 2010-12-12 22:50

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现在患者什么样了？

l****g · 发表于 2010-12-14 12:05

关注学习中！

x****8 · 发表于 2010-12-14 13:35

希望楼主跟进病人的进展。

独**天 · 发表于 2010-12-14 14:49

心源性休克考虑

紫**云 · 发表于 2010-12-14 15:51

本帖最后由紫日安云于 2010-12-14 15:53 编辑

主诉就是心律失常引起昏厥。
但是心脏病有很多种，是二尖瓣关闭不全还是二尖瓣狭窄还是主动脉瓣狭窄还是主动脉关闭不全。还是先天性心脏病，如果是先天性心脏病，是室间隔缺损还是房间隔缺损？

在心脏听诊时候最响的杂音是哪个部位？杂音跟**的变化关系

h****8 · 发表于 2010-12-14 19:51

CT已经排除脑出血，没有神经局灶症状，双侧巴氏征阳性，犯病时室上速，屏气时诱发，不考虑癫痫、低血糖，发病后心律80.考虑是否转律中出现窦房结功能障碍，阿斯发作。

h****8 · 发表于 2010-12-14 19:55

双下肢感觉消失双上肢肘以下感觉消失----------排除颈髓损伤

水*寒 · 发表于 2010-12-14 22:32

答案（只写主要的，废话就不说了，我不想再写一遍病历）：
检查：心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双上肢自肘以下感觉缺失，躯体自**以下感觉缺失，双侧肱二头、三头肌申腕及屈腕肌肌力2-3级，双侧伸指及屈指肌肌力1-2级。二侧股四头肌肌力2肌，胫前胫后肌、屈趾伸趾肌肌力2-3肌。双侧巴氏征（+）。
怀疑受伤后脊髓损伤，随即做颈椎腰椎磁共振：颈4,5脊髓损伤。

l****g · 发表于 2010-12-15 13:09

答案（只写主要的，废话就不说了，我不想再写一遍病历）：
检查：心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 ...
水犹寒发表于 2010-12-14 22:32

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学习了！

水*寒 · 发表于 2010-12-15 23:05

附：磁共振报告单
影像学表现：
矢状位像显示颈椎曲度存在，序列整齐，颈4-6椎体边缘变尖、毛糙。T2WI示颈2-7椎间盘信号减低；轴位像示颈5-6椎间盘向椎体周缘膨出，颈3-4、4-5、5-6椎间盘向椎体后缘轻度突出，致相应阶段硬膜囊受压，椎管无明显狭窄，颈4-5椎体阶段脊髓内见条索状稍长T1稍长T2信号影，边缘模糊。
影像学诊断：
1。颈4-6椎体轻度骨质增生；
2。颈2-6椎间盘变性并颈3-4/4-5/5-6椎间盘轻度中央型突出：
3。颈4-5椎体阶段脊髓内见条索状稍长T1稍长T2信号影，局部水肿可能，建议随诊复查。
诊断：
颈4,5脊髓损伤伴不全瘫
颈椎病
心律失常-阵发性室上性心动过速
治疗就不说了

水*寒 · 发表于 2010-12-15 23:17

患者入院后给予颈围制动等保守治疗。住院11天后做心腔内电生理检查及射频消融术，25天后出院。
出院情况：神志清楚，精神良好，双上肢感觉存在，双踝以下感觉缺失，双侧肱二头、三头肌申腕及屈腕肌肌力3-4级，双侧伸指及屈指肌肌力2级。二侧股四头肌肌力3肌，胫前胫后肌、屈趾伸趾肌肌力3-4级。
出院医嘱：继续颈托外固定6-8周。加强肢体功能锻炼。定期复查，不适随诊。

烦***试 · 发表于 2010-12-16 09:41

外伤也可能损伤颈椎，不能只注意颅脑，建议加拍颈椎CT或MRI。
当时昏迷应该是心脏问题所致，后来的四肢感觉 ...
同意

[临床经验交流] 是什么原因使他昏迷10分钟?

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