姓  名

身份证号

                    贴

                    相

                    片

                    处

（两寸彩色免冠）

性  别

1、男 □   2、女 □

出生日期

    年   月    日

医师执业证号

报考专业

11:  CT医 师 □    12: CT技 师 □ 

21:  MRI 医 师 □   22: MRI技 师 □  24:  乳腺技师 □

31:  PRK(LASIK) 医 师 □   32:PRK(LASIK) 技 师 □

41:  LA 医师 □  42: X(γ)刀技师、LA技师□  43: X(γ)刀物理师、LA物理师□ 

51:  CDFI医 师 □   52: CDFI技师 □  

61:  X(γ)刀 医 师（从事头部治疗的医师） □   

72:  DSA 技 师 □

81:  NMI 医 师 □   82: NMI 技 师 □   83: NMI 物理师 □  84: NMI 化学师 □

职  称

1、初级□  2、中级□

3、副高□  4、正高□

学  历

1、中专□  2、大专□  3、本科□  

4、硕士□  5、博士□

毕业专业

毕业时间

年       月

现从事的专业

开始从事现专业的时间

年       月

行业系统

1、卫生系统□  2、非卫生系统□  3、军警系统□

单位所属

1、部属□  2、省属□  3、地市属□  4、军警属□

单位分级

0、未定级□  1、一甲□  2、二甲□  3、三甲□  4、二乙□  5、三乙□  6、三特□

工作单位

邮 编

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                         年   月   日

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