2021年中医内科主治医师考试，你是不是已经开始复习备考了呢？爱医培训小编特为大家准备了中医内科主治医师考试常见急症考点之脱证，跟随小编一起来学习一下吧！

脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。

【概述】

“脱”之名源自《灵枢·血脉论》篇：“阴阳之气，其新相得而未和合，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色而苍苍然”。本病为元气不足，营卫失和，邪毒内侵，或伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱，五络俱衰。属急危重症。

脱证是各种危重病常见的并发症，或邪毒内侵，内陷营血，或亡精失血，耗伤气阴，或温热之邪耗伤阴液，或阴寒之邪损伤阳气，皆可致气机逆乱，“阴阳气不向顺接”或“阴阳之气不相维系”而发脱证。其病性多属虚实夹杂，以虚为主。外感多因实致虚，内伤则可虚中夹实。现代医学各类休克可参考本病救治。

【中医诊断】

1.病史与发病特点

起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。

2.症状特点

神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。

【西医相关疾病的诊断与鉴别】

(一)休克诊断

1.症状与体征

(1)多有感染、失血、脱水、过敏、心脏病、创伤等发生休克的病因。

(2)意识异常：表情淡漠或烦躁不安、反应迟钝、神志模糊，甚至昏迷等。

(3)脉细速(>100次/分)或不能触及。

(4)四肢湿冷：胸骨部位指压阳性，皮肤花斑，有面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、呼吸表浅、尿少(<30ml/h)。

(5)收缩压<80mmHg，脉压差<20mmHg，原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。

2.休克分期

第一期 代偿性休克：患者神志清醒，但烦躁不安，恶心呕吐，脉搏加快，收缩压正常或偏低，舒张压轻度升高，脉压减小。皮肤苍白，口唇甲床发绀，肢体湿冷，出冷汗，尿量减少。

第二期 失代偿性休克：表情淡漠，反应迟钝，脉搏细数，呼吸表浅，皮肤湿冷，指端青紫，收缩压下降<80mmHg，表浅静脉萎陷，尿量<20ml/h，严重时陷入昏迷。

第三期 不可逆性休克：心脑肾等重要器官功能障碍，如急性肾衰竭、DIC等多脏器衰竭，甚至死亡。

(二)鉴别诊断

1.休克与晕厥

休克主要以循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足为主要特征，均有血压下降，但不一定有意识丧失。晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现，昏迷是持续时间长而严重的意识丧失，二者均以意识丧失为特征，但不一定有血压下降。

2.各类休克鉴别

(1)心源性休克：有心脏病的原发病症状和体征 ，急性心梗时有典型的心电图及酶学改变，临床可见心脏泵功能衰竭，与周围循环衰竭并存。

(2)脓毒性休克(感染性休克)：常并发于肺部、胆管等感染，有发热等感染征象及毒素损害心脑肾等器官表现，心脏损害可有心力衰竭、心肌酶升高、心电图异常，但无急性心梗的演变过程。血常规白细胞总数及中性粒细胞升高。

(3)低血容量性休克：有大量失血或失液(剧烈腹泻、呕吐)史，血常规有红细胞计数及血红蛋白下降。

(4)过敏性休克：有过敏史或过敏原接触史，起病急骤 ，并迅速出现喉头水肿、呼吸困难及心肺受损征象。

【西医治疗】

脱证是临床急危重症，应立即进行监护救治。

1.一般治疗：应立即进入抢救程序，予吸氧，静脉给药、监护等综合救治。密切监测神志、呼吸、血压、心律、尿量等生命指标。

2.扩容：立即建立静脉通道，大量补液，可先选用生理盐水、5%葡萄糖盐水等晶体液，继之706**或低分子右旋糖酐等胶体液，2小时内可输入1000ml液体，扩容基础上可适当使用血管活性药物。

3.纠正酸中毒和电解质紊乱：常用5%碳酸氢钠250～500ml每日静点，或根据血液二氧化碳结合力(CO2CP)计算所需量。根据血液检测钾、钠、氯浓度适当补充电解质。

4.血管活性药物：常用多巴胺、间羟胺 等。多巴胺3～10μg/(kg·min)静脉泵入，根据血压情况调整滴速，如果剂量达到20μg/(kg·min)时，血压仍不能恢复正常，可联合间羟胺10～30mg静脉泵入。

5.治疗原发病

(1)心源性休克：在以上治疗基础上，常合并使用血管扩张药硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等与多巴胺联合应用，缓慢静脉滴入。还可使用正性肌力药物，如强心甙、多巴酚丁胺、安力农等 。

(2)脓毒性休克：在以上治疗基础上，及早使用抗菌药物，可根据血培养选择有效抗生素，积极抗感染。适当小量使用糖皮质激素，改善微循环常使用山莨菪碱(654-2)。有血管内凝血(DIC)征象时可采用低分子肝素等治疗。

(3)过敏性休克：应立即抗过敏治疗，首选肾上腺素，立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5～1ml，若首次剂量无效可于3～5min后重复注射，或1～2mg 加入液体中静脉点滴。糖皮质激素：**5～10mg入壶或静滴。钙制剂：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静点。之后再予补充血容量、升压、纠酸等治疗。

6.其他：心脏骤停者立即心肺复苏。严重喉头水肿者气管切开、人工呼吸支持或机械通气。肾衰竭者予透析等。

【辨证救治】

(一)脱证的辨证要点

1.气脱：神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

2.阴脱：神情恍惚，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。

3.阳脱：神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢厥冷，舌淡，苔白润，脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌淡而润，脉微欲绝。

(二)脱证的治疗原则

脱证属内科急危重症，为气机逆乱，阴阳不相维系或不能顺接之象，多属虚实夹杂，以虚为主。治疗上应益气回阳救阴，急固其本 。

(三)脱证的分证论治

1.气脱：面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

治法：益气固脱。

代表方：独参汤。

常用药：人参，亦可以党参、黄芪代之。

2.阴脱：神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。

治法：救阴固脱。

代表方：生脉散。

常用药：人参、麦冬、五味子等。

3.阳脱：突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。

治法：回阳救逆。

代表方：参附汤 。

常用药：人参、附子。

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