封面

　　1、姓名一栏应与身份证完全一致。

　　2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。

　　     类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

　　3、医师***书编码：按医师***书上的号码正确填写

　　4、医师执业证书编码：暂不填。;

　　5、表中年月日，一律用公历**数字填写。

　　6、填表时间：填当时时间

　　第一页：

　　7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

　　8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

　　      若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

　　9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX

　　10、申请执业机构地址：XXXXXX邮编：XXX

　　11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

　　12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师***》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

　　13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师***》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

　　第二页

　　14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

　　15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。

　　16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。

　　17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

　　18、申请人签字填写年月日：并签字。

　　第三、四页

　　19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填。

　　执业范围：

　　（一）、临床类别医师执业范围：

　　1、内科专业（含老年医学专业、传染病专业）

　　2、外科专业（含运动医学专业、小儿外科专业）

　　3、儿科专业

　　4、眼耳鼻咽喉科专业

　　5、皮肤病和性病专业

　　6、医学影像和放射治疗专业（含核医学专业）

　　7、医学检验、病理专业

　　8、急救医学专业

　　9、康复医学专业

　　10、预防保健专

　　11、精神卫生专业（含精神病专业、心理卫生专业）

　　12、妇产科专业

　　13、麻醉专业

　　14、省级以上卫生行政部门规定的其他专业（如医疗美容）

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