一、心功能不全

　　（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足

　　1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）；

　　2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全医学教育|网搜集整理（如主动脉瓣关闭不全）；

　　3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄；右心后负荷增加――阻塞性肺气肿，左心后负荷增加――回心血量增加；

　　4、严重心律失常――如快速性心律失常；

　　（二）左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。

　　1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血；

　　2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心律加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉；

　　（三）右心衰

　　――以体循环静脉瘀血表现为主

　　1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛，少尿及呼吸困难；

　　2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿；胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水；

　　鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高。

　　（四）治疗

　　1、利尿剂――小剂量，逐渐加量，急性肺水肿――首选速尿；充血性心衰时不宜用――甘露醇；

　　2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；

　　3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤；

　　禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞；

　　不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见；

　　中毒处理：停药；

　　快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠；

　　低钾――补钾；

　　缓慢性心律失常――阿托品。

　　二、心律失常

　　（一）快速性心律失常

　　1、室上性心动过速

　　――颈动脉按摩能使心律突然减慢

　　表现：心律快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化。

　　2、早搏

　　（1）房早：提早出现的P'；P'R＞0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全；

　　（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全；

　　（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全；

　　3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150－220次/分。

　　――是电复律的适应症

　　4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。

　　――最容易引起房颤是：医学教育|网搜集整理风心病二尖瓣狭窄

　　5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常。

　　（二）缓慢性心律失常

　　1、窦缓：心律40－60次/分；常伴窦性心律不齐，治疗：＜40次/分――阿托品。

　　2、房室传导阻滞

　　（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长＞0.2；

　　（2）II度房阻；

　　I型：P－R期延长，R－R缩短，直到P波后无QRS出现；

　　II型：P－R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏；

　　治疗：异丙肾；阿托品。

　　（3）III度房阻：窦性P波，P－P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

　　3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现；

　　治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。

　　三、心脏骤停

　　（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症，左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素；

　　（二）治疗：

　　首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅；

　　1、除颤和复律

　　室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤；

　　2、药物

　　利多卡因――利于心脏保持电的稳定性；难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮；急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂；缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品；肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药；异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓。

　　3、复苏

　　能否成功的关键――恢复有效心律；基础复苏的目的――建立人工循环；心肺复苏最后成败的关键――脑复苏。

　　四、原发性高血压（风眩、眩晕）

　　血压调节机制：

　　急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现；

　　慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。

　　（一）病理

　　早期主要变化――周身小动脉痉挛；

　　持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化。

　　（二）表现

　　1、原发性醛固酮增多症，主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症；

　　2、皮质醇增多症可见：医学教育|网搜集整理尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。

　　（三）并发症

　　我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外，急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症。

　　（四）治疗

　　1、急症――首选 硝普钠；

　　2、常用药：利尿剂；β-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB；

　　3、应用：

　　1）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂；

　　2）轻中度肾功能不全――用ACEI；

　　3）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶；

　　4）糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂；

　　5）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂；

　　6）高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂；

　　7）妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB；

　　8）脑动脉硬化――用ACEI、CB；

　　9）中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂；

　　10）合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂；

　　11）痛风――不用利尿剂；

　　12）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB.

　　五、冠心病

　　六、心绞痛（胸痹）

　　（一）表现

　　1、劳力型心绞痛典型心电图改变：

　　ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。

　　2、典型心绞痛发作的症状：

　　劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解。

　　3、变异性心绞痛的主要特征：

　　心绞痛发作时ST段抬高。

　　4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高。

　　（二）治疗

　　1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量；

　　2、心得安――减慢心律，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量；

　　3、地尔硫卓――扩张冠状动脉，增加心肌供氧；

　　4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药。

　　七、心肌梗死（真心痛、胸痹）

　　（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化

　　（二）表现

　　急性心梗早期（24小时）死因主要是――心律失常，

　　心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速；

　　1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置；I、aVL、V5－7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗；V1－5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗；室速、室颤多见于――广泛前壁心梗；III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗。

　　2、血清检查

　　AST变化：6－10小时开始升高，24－48小时达高峰，持续3－5天；

　　LDH变化：6－10小时开始↑，36－48小时达高峰，持续7－14天。

　　（三）溶栓 适应症；禁忌证

　　八、风湿性心脏瓣膜病（心痹）

　　（一）病因

　　单纯性二尖瓣狭窄最常见，咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件。

　　（二）表现

　　1、二尖瓣狭窄

　　症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰；体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音；左心房增大。

　　2、二尖瓣关闭不全

　　症状：乏力劳力性呼吸困难，医学教育|网搜集整理端坐呼吸。后期体循环淤血；体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音；左房左室增大。

　　3、主动脉瓣狭窄

　　症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征；

　　体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。

　　4、主动脉瓣关闭不全

　　症状：多无症状；体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大；心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心；心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音；可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。

　　5、联合瓣膜病

　　6、并发症：心衰――风心病最常见的并发症和致死原因；心律失常――以房颤最常见；栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤；感染性心内膜炎――多见于风心病早期；肺部感染 ――常见，并诱发或加重心力衰竭。

　　脉压增大可出现――水冲脉；左室功能不全可出现――交替脉；引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全；引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄；动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音；风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音。

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