2011执业药师考试：用药差错
    用药差错是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。该事
    件和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体系有关。
    1. 用药差错的分类
    用药差错出现于处方（或医嘱）、抄写、配方、给药以及监测的整个用药过程中。用药差错可按用药阶段而分类如下。
    （1）处方差错：在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生差错。
    （2）抄写差错：护士在抄写医嘱时发生的各种差错。
    （3）配方差错：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。
    （4）给药差错
    ①投药差错：将药物误投于其他患者。
    ②未经处方的用药差错：该差错是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。
    ③剂量差错：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。
    ④途径差错：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴眼液应滴左眼误滴右眼。
    ⑤速率差错：常见于静脉滴注。
    ⑥剂型差错：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。
    ⑦时间差错：不按规定时间、间隔时间给药。
    ⑧配制差错：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。
    ⑨操作差错：操作技术不当，如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。
    ⑩应用变质药品的失误：使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。
    （5）监测差错：未对药物治疗方案，或临床、实验室数据做出评价。
    我国尚未开展用药差错监测报告工作，人们对用药差错的危害性尚无足够认识。
    根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为9级
    （A～I），其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。
    A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。
    B级差错：差错未累及患者。
    C级差错：未使患者受损。
    D级差错：未使患者受损，但需进行监测。
    E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。
    F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。
    G级差错：造成患者损害。
    H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。
    I级差错：造成患者死亡。
    美国用药差错报告表的主要内容如下：
    （1）差错情况：对差错进行描述，是哪一级差错，时间发生的顺序，所涉及人员及工作环境。
    （2）问题调查：①患者是否已用药；②最初的差错由哪类医务人员所致；③差错导致了什么后果（例如死亡、损害类型、不良反应）；④采用了何种干预使患者未发生用药差错；⑤谁发现了差错；⑥差错发生于何时和如何被发现；⑦差错发生在什么场所；⑧差错是否涉及其他工作人员；⑨是否向患者提供了咨询。
    （3）药品情况：药品的通用名与商品名、制药公司、药品剂型、含量或浓度，包装形式大小。
    （4）患者情况：年龄、性别、诊断等。