基于对急性呼吸窘迫综合征(**S)通气肺泡分布的不均性(仅有约不到1/3肺泡可以通气),肺泡容积损伤的概念和对机械通气本身可致肺损伤的高度重视,近年来普遍认为需要对以往的高气道压、正常或大潮气量的机械通气策略加以修正,希望采用能够限制肺泡跨壁压和尽量减少呼吸周期中肺泡内压力和容积变化的通气策略,以期在保证机械通气的治疗效果的前提下,避免机械通气所致肺损伤的发生或减小其程度。
概括近年来提倡的机械通气策略,主要有几个方面:①尽量减小肺泡跨壁压,避免肺泡过度扩张。临床上可主要以气道平台压为指标,使其低于2.94~3.43kPa;②为求避免肺泡过度扩张,可以降低通气量,采用容许性高碳酸血症( permissive hypercapnla)策略;③可以通过改变吸呼时比,采用反比通气的方法减小气道峰压,提高气道平均压,改善氧合;④尽量减少机械通气的强制性,加强自主呼吸的作用,促进机械通气与自主呼吸的协调。如成比率辅助通气(PAV)、压力释放通气(APRV)等技术的应用;⑤应用肺力学参数准确调整PEEP水平,寻找“最佳PEEP”,使之既可防止呼气末肺泡萎陷,又同时避免过度增加肺泡压;⑥鉴于**S的肺损伤状态会随病程变化,强动态呼吸监测,据以及时调整通气参数。
需要指出的是,尽管认为上述机械通气策略可能有助于提高机械通气的治疗效果,防止机械通气性损伤,改善**S患者预后,但尚缺乏临床对照试验来客观评价机械通气策略,因此,需要进一步的控制性临床对照来评价策略对**s患者预后的影响。