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2015临床医师辅导:妇科学考点6

2015-07-31 09:43阅读: 来源:文都网校责任编辑:爱医培训
[导读] 参加2015年临床执业医师考试的考生们都在紧张的复习中,实践技能马上就要考试了,在此为参加2015年临床执业医师考试的考生们搜集整理了一些临床执业医师历年试题,希望可以帮***生们顺利通过考试。 第6节:正常分娩 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临

参加2015年临床执业医师考试的考生们都在紧张的复习中,实践技能马上就要考试了,在此为参加2015年临床执业医师考试的考生们搜集整理了一些临床执业医师历年试题,希望可以帮***生们顺利通过考试。

第6节:正常分娩

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。

妊娠满28周至不满37足周间分娩趁早产;

妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;

妊娠满42周及以后分娩称过期产。

影响分娩的因素

影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力

将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

1.子宫收缩力是临产后的主要产力,

(1)节律性临产开始时,宫缩间歇期5~6分钟,持续约30秒。宫口开全(10cm)后,宫缩间歇期仅1~2分钟,持续时间60秒。

(2)对称性正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中,左右对称

(3)极性宫缩以宫底部最强最持久,向下逐渐减弱,宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。

(4)缩复作用子宫体部肌纤维缩短变宽,间歇时肌纤维重新松弛,但不能完全恢复到原来长度

2.腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效

3.肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时,能协助胎头仰伸及娩出;

二、产道

1.骨产道上面讲的三面五线

这里记住一下骨盆倾斜度指妇女站立时,骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大,影响胎头衔接和娩出。

2.软产道由子宫下段、宫颈、**及骨盆底软组织构成的管道。

(1)子宫下段的形成子宫峡部非孕时长约1㎝,妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分,至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7~10cm,肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段肌壁越来越厚,子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面形成一环状隆起,称生理缩复环。

(2)宫颈的变化初产妇多是宫颈管先消失,宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道,还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

1.胎儿大小

(1)双顶径判断胎儿大小,妊娠足月时9.3cm。

(2)枕额径胎头衔接的部位,妊娠足月时11.3cml。中骨盆是10cm,这里枕额径过不了,所以胎儿要俯屈,用枕下前囟径通过。

(3)枕下前囟径胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。

枕先露的分娩机制

一、衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称衔接。以枕额径衔接,部分初产妇在预产期前1~2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接,应警惕存在头盆不称,这个时候我们要测对角径。

二、下降

胎儿在下降时要完成一系列的作用,如俯屈、内旋转、仰伸,复位及外旋转。

三、俯屈

胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时,胎头枕部遇肛提肌阻力,变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。

四、内旋转

胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起,进行内旋转,

五、仰伸

这时胎儿的脸就出来了。

六、复位及外旋转

这个时候头出来了,但是肩还出不来,所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°。一提一拉,胎儿就出来了!

先兆临产及临产的诊断

分娩发动之前,孕妇出现预示不久将临产的症状,称先兆临产。

见红,是分娩即将开始比较可靠的征象。

临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

分娩的临床经过及处理

一、总产程及产程分期

1.第一产程(宫颈扩张期):从开始出现规律宫缩(宫颈只能容纳一个手指头)至宫口开全(10cm)。初产妇需11~12小时;经产妇需6~8小时。

2.第二产程(胎儿娩出期):从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1~2小时,不应超过2小时;经产妇通常数分钟即可完成,也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。

3.第三产程(胎盘娩出期):从胎儿娩出至胎盘娩出,需5~15分钟,不应超过30分钟。

二、第一产程的临床经过及处理

1.临床表现

(1)规律宫缩产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱,间歇期5~6分钟。随产程进展,当宫口近开全时,宫缩持续时间达1分钟或更长,间歇期仅1~2分钟。

(2)宫口扩张初产妇多是宫颈管先消失,宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

(3)胎头下降程度

(4)胎膜破裂(简称破膜)这个时候说明宫中快开全了,胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢,在一定的时候可以行人工破膜,加快产和进展。

2.观察产程及处理

(1)子宫收缩:最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉

(2)胎心潜伏期每隔1~2小时听胎心一次,活跃期宫缩较频时,每15~30分钟听胎心一次,每次听诊1分钟。

(3)宫口扩张及胎头下降第一产程分为潜伏期和活跃期

1)潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。扩张速度较慢,需8小时,最大时限16小时。

2)活跃期是指宫口扩张3~10cm。此期间扩张速度加快,需4小时,最大时限8小时,活跃期又分3期:

加速期是指宫口扩张3~4cm,需1小时30分钟;(踩油,开始加速)

①最大加速期是指宫口扩张4~9cm,需2小时;(达到最高时事速了)

②减速期是指宫口扩张9~10cm,需30分钟(快到站了,要减速)

胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系:

v胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时,以“0”表达(衔接)

v在坐骨棘平面上1cm时,以“-1”表达

v在坐骨棘平面下1cm时,以“+1”表达

(4)胎膜破裂观察羊水性状和流出量,有无宫缩,同时记录破膜时间

(5)血压:宫缩时血压常升高5~10mmHg,间歇期恢复原状。每隔4~6小时测量一次。

(6)饮食与活动鼓励产妇少量多次进食

(7)排尿与排便初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时,可行温肥皂水灌肠,加速产程进展。但胎膜早破、**流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等,不宜灌肠。

(8)**检查

(9)**检查

三、第二产程的临床经过及处理

1.临床表现宫口开全是第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于**口,露出部分不断增大,宫缩间歇期胎头又缩回**内,称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头不再回缩,称胎头着冠

2.观察产程及处理

(1)密切监测胎心:应每5~10分钟听一次胎心

(2)指导产妇屏气:正确运用腹压是缩短第二产程的关键,能加速产程进展。

(3)接产准备:初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,做好接产准备工作。

(4)接产保护全阴胎头拨露时使**后联合紧张时,开始保护会阴。

四、第三产程的临床经过及处理

1.临床表现胎盘剥离征象有:

①宫体变硬呈球形,下段被扩张

②剥离的胎盘降至子宫下段,**口外露的一段脐带自行延长

③**少量流血

④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。

以上这些现象就是为了将胎盘娩出。

2.处理

(1)新生儿处理:

①清理呼吸道:目的是**新生儿的呼吸,新生儿大声啼哭,表示呼吸道已通畅。

②处理脐带:扎两道线,中间剪断。

③新生儿阿普加(Apgar)评分及其意义:出生后1分钟内的心律、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据,每项为0~2分,满分为10分属正常新生儿。

  体征

  0分

  1分

  2分

每分钟心律

  0

  <100次

  ≥100次

呼吸

  0

  浅慢,不规则

  佳

 肌张力

  松弛

  四肢稍屈曲

  四肢屈曲,活动好

 喉反射

  无反射

  有些动作

  咳嗽,恶心

 皮肤颜色

  全身苍白

  躯干红,四肢青紫

  全身粉红

  4~7分为轻度(青紫)窒息,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。

0~3分为重度(苍白)窒息,缺氧严重需紧急抢救,行喉镜在直视下气管内插管并给氧。

对缺氧较严重的新生儿,应在出生后5分钟、10分钟时再次评分,直至连续两次评分均>78分

(5)预防产后出血:产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10~20U,若胎盘娩出后出血较多时,可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注**0.2~0.4mg,并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

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