胆石症和胆道感染-初级护师考试外科护理常规指导

    一、概述

    胆石病指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石。胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。胆石按所含的化学成分可分为三类：胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。按结石所在的部位可分为三种；胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆固醇结石主要发生于胆囊内，胆色素结石主要发生在胆管内，且常与胆道感染有关。

    二、胆囊结石及急性胆囊炎

    胆道疾病在临床上以胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病最为常见。急性梗阻性化脓性 胆管炎最为严重，而且死亡率较高。胆道感染可引起胆石症，胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染。

    （一）病因病理

    急性胆囊炎的致病因素主要包括：①胆囊管梗阻，80%由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；②致病菌入侵，可经胆道逆行或血循环入侵；③创伤和化学**，如较大的手术、胰液反流入胆囊等。

    （二）临床表现

    1.症状：急性胆囊炎的发作，有较典型的过程：起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发***痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、厌食等，病情重的还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。

    2.体征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。

    （三）辅助检查

    1.血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

    2.B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。

    （四）治疗原则

    胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。

    近年来开展的腹腔镜胆囊切除术（LC），是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小切口在腹腔内施行胆囊切除术。不用剖腹，创伤小，痛苦轻，恢复快，且较安全的新方法。适应症同一般的胆囊切除术，如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。如伴有胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、腹腔内感染，既往有腹部手术史，肥胖病人等则为LC的禁忌证或者相对禁忌证。

    （五）护理措施

    1.心理护理。

    2.病情观察：若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜**征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。

    3.卧床休息：取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。

    4.解痉止痛：给阿托品、硝酸甘油等；禁用**，因**可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。

    5.改善凝血机制

    6.饮食与输液

    7.抗感染

    三、胆管结石及胆管炎

    （一）病因病理

    胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系；以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。

    1.肝外胆管结石：多位于胆总管下端，其病理改变主要由以下几个方面：

    1）胆管梗阻

    2）继发性感染

    3）肝细胞损伤

    4）胆源性胰腺炎

    2.肝内胆管结石：可局限于一叶肝内胆管，也可广泛分布于两叶，以肝左叶居多。肝内胆管结石者多合并肝外胆管结石，除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌的病理变化。

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